OW. Oświadczenie

OW
10-10-2013
miejscowość
data
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że: (zaznaczyć właściwe)
zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego; nr druku
licencja wspólnotowa
nr druku
wypis z licencji wspólnotowej
nr druku
zostało(a): (zaznaczyć właściwe)
zniszczone(a)
utracone(a)
w dniu
w
/miejsce utraty - państwo, miejscowość/
dołączam wyjaśnienia – (w przypadku utraty dokumentu w skutek okoliczności niezależnych od przedsiębiorcy)
Informacja
1. Za wydanie wtórnika zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego lub licencji, w przypadku jej utraty na
skutek okoliczności niezależnych od przedsiębiorcy, pobiera się opłatę w wysokości 10% opłaty, (…) stanowiącej podstawę do
obliczenia opłaty jak za udzielenie zezwolenia lub licencji.
2. Za wydanie wtórnika zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego lub licencji, w przypadku jej utraty na
skutek okoliczności zależnych od przedsiębiorcy, pobiera się opłatę w wysokości 25% opłaty, (…) stanowiącej podstawę do
obliczenia opłaty jak za udzielenie zezwolenia lub licencji.
(Rozporządzenie Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej dnia 6 sierpnia 2013 r. w sprawie wysokości opłat za
czynności administracyjne związane z wykonywaniem przewozu drogowego oraz za egzaminowanie i wydanie certyfikatu
kompetencji zawodowych - Dz. U z 2013 r. poz. 916)
Oświadczam także, że ww. dokument w razie jego odnalezienia zostanie niezwłocznie zwrócony do organu wydającego.
OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM ŚWIADOMY(A) ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA
..................................................................................................
Czytelny podpis przedsiębiorcy*
* Osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową (zgodnie
z_zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą.
Strona 1 z 1