Imi^/imiona/ nazwisko ucznia Data i miejsce urodzenia ` PESEL i

Zal^cznik nr 1 do Procedur wydawania
duplikatow legitymacji szkolnych, duplikatow swiadectw szkolnych
oraz pobierania optat za te czynnosci
w Gimnazjum nr 2 z Oddzialami Dwuj^zycznymi
im. Krolowej Jadwigi w Dzialdowie
Dzialdowo, dnia
Imi^/imiona/ nazwisko ucznia
Data i miejsce urodzenia
' PESEL i adres zamieszkania
Klasa
Dyrektor G i m n a z j u m nr 2
z Oddzialami Dwuj^zycznymi
im. Krolowej Jadwigi
w Dzialdowie
Zwracam si? z prosb^ o wydanie duplikatu legitymacji szkolnej z powodu
oryginalu.
(zniszczenia, zgubienia, kradziezy itp.)
Jednoczesnie przyjmuj^ do wiadomosci, ze z chwil^ otrzymania duplikatu traci waznosc
oryginal dokumentu.
Zai^czniki:
1.
2.
Potwierdzenie dokonania opiaty.
Zdj^cie.
/czytelny podpis ucznia/
^ Oplat? za duplikat legitymacji szkolnych (w wysokosci 9,00 zl) nalezy wnosic na rachunek bankowy:
Gimnazjum nr 2 z Oddzialami Dwuj^zycznymi im. Krolowej Jadwigi w Dzialdowie
ul. Sportowa 1
13-200 Dzialdowo
P K O B a n k Polski S.A.
39 1020 3541 0000 5102 0269 8843
Z dopiskiem:
Imi? i nazwisko ucznia/absolwenta/ jakiego dokumentu dotyczy oplata
Potwierdzam odbior duplikatu legitymacji szkolnej.
Dzialdowo, dnia
/czytelny podpis ucznia/