nr konta bankowego: ING Bank Śląski 76 1050 1676 1000 0022

śory , ......................
.................................................
Nazwisko i imię rodzica/opiekuna
prawnego
Do Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 3
w śorach
Wniosek o wydanie duplikatu legitymacji
Zwracam się z prośbą o wydanie duplikatu legitymacji szkolnej.
Dane do legitymacji:
Imię i nazwisko dziecka: …............................................................................
Data urodzenia: …..........................................................................................
Adres zamieszkania: …...................................................................................
Powód zmiany legitymacji szkolnej:
□ zniszczenie
□ zagubienie
□ kradzieŜ
□ zmiana danych*
W przypadku odnalezienia w/w dokumentu zobowiązuję się do niezwłocznego zwrócenia go
do sekretariatu Szkoły Podstawowej nr 3 w śorach.
Jestem świadoma/y, iŜ ponoszę pełną odpowiedzialność za zgodność treści złoŜonego
oświadczenia ze stanem faktycznym.
Do niniejszego wniosku dołączam:
1.
2.
3.
Opisane zdjęcie
Dowód wpłaty za duplikat (9 zł)
Zniszczony/nieaktualny dokument
…..........................................
(podpis wnioskodawcy)
* w przypadku zmiany danych duplikat legitymacji jest wydany bezpłatnie
nr konta bankowego: ING Bank Śląski 76 1050 1676 1000 0022 8125 9164
właściciel konta:
Szkoła Podstawowa nr 3
os. 700-lecia Żor
44-240 Żory