FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY

Transkrypt

Załącznik nr 1 do SIWZ
Znak postępowania: DA-ZP-252-15/16
FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY
PAKIET NR 1
Sprzęt do obsługi systemu T-Dock
L.p.
Opis przedmiotu zamówienia
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
Etykiety do drukarek Zebra. Etykieta i klej odporne na temperaturę
min. 134ºC, odporne na próżnię min. 970mBar-a, odporne na
ścieranie min. 2,7 Bar-ów, odporne na wilgoć, odporne na gorącą
parę wodną, typ sandwich: dwuwarstwowa, warstwa spodnia z
1
klejem umożliwiającym naklejenie na opakowanie papierowo-foliowe,
120 rol.
włókninę, papier krepowy itp. Warstwa wierzchnia trójdzielna.
Nadruk odporny na ścieranie i rozmywanie. Na rolce 2000 szt.
etykiet.
Kalka wysoko – żywicza do Zebra 3200 110/450mb.Kalka zgodna ze
standardami UL i CSA, klasa Premium, odporna na ścieranie,
2
rozmywanie, wilgoć, gorącą parę wodną, temperaturę min. 134 ºC,
60 rol.
odporne na ciśnienie min. 2,7 Bar-ów, próżnię min. 970 mBar-a,
szybkość druku do 250mm/s. Długość rolki 450m, szerokość 110mm
Taśma do P-Touch Brother Tze-251. Taśma laminowana,
wodoodporna, odporna na gorącą parę wodną, temperaturę min.
3
134 ºC, brud, ścieranie, rozmywanie, ciśnienie min. 2,7 Bar-ów,
20 rol.
próżnię min. 970 mBar, detergenty stosowane w myjniachdezynfektorach, szerokość 24mm, długość 8m, kształt prostokąta.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
Wytwórca
PAKIET NR 2
Pakiet kontrolny Bowie-Dick
L.p.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
Jednorazowy, niezawierający niebezpiecznych substancji
toksycznych, pakiet kontrolny typu Bowie-Dick o parametrach
134 ºC – 3,5 min., kontrolujący penetrację i jakość pary, symulacja
ładunku porowatego. Arkusz wskaźnikowy wykazujący obecność
1
powietrza, gazów niekondensujących, zbyt dużą wilgotność,
3 000 szt.
przegrzanie pary, kontrastowy kolor przebarwienia – jednoznaczny
odczyt. Pakiet zgodny z normą ISO 11140-4. Na odwrocie arkusza
testowego nadrukowane pola do wpisania informacji ewidencyjnych.
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca
PAKIET NR 3
L.p.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
Wanna dezynfekcyjna wykonana z wytrzymałego polimeru nie
wchodzącego w reakcję ze środkami dezynfekcyjnymi i myjącymi, z
podziałką wewnątrz, uchwytami ułatwiającymi przenoszenie,
szczelną pokrywą. Wyposażona w perforowane sito ułatwiające
1
płukanie lub wyjmowanie narzędzi, nakładka dociskająca ułatwiająca
5 szt.
całkowite zanurzenie narzędzi i zawór do opróżniania wanny.
Pojemność – wymiar: 30 litrów
600mm x 400mm x 280mm / +/ -5%
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca
PAKIET NR 4
L.p.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
Cewnik do podawania tlenu dla dzieci (pediatryczny) przez nos, bez
ftalanów, jednorazowego użytku, sterylny, bezbarwny, anatomicznie
zaokrąglone kształty dopasowane do górnej wargi, zapobiegające
1
podrażnieniu skóry, pakowane jednostkowo, w opakowanie typu
200 szt.
folia-papier, długość drenu 2m.
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca
PAKIET NR 5
L.p.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
Prowadnica do intubacji dla noworodków:
- materiał o właściwościach poślizgowych,
- elastyczna,
- znaczniki głębokości wprowadzania,
1
- zastosowanie do rurek w rozmiarach 2,0; 2,5; 3,0,
40 szt.
- bez lateksu, bez ftalanów
- jałowa, jednorazowego użytku
- rozmiar od 1,5 -2,0mm
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca
PAKIET NR 6
L.p.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
Rurka ustno – gardłowa Guedel:
- atraumatyczna zaokrąglona końcówka dystalna
1
- wzmocniona proksymalna część
30 szt.
- rozmiar 00, 0, 1, 2
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca
PAKIET NR 7
L.p.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
Maska tlenowa z drenem dla noworodka:
- wykonana z przezroczystego, nietoksycznego PCV
- nie zawiera lateksu
- posiada regulowaną blaszkę na nos oraz gumkę mocującą
- wyposażona w dren o długości 210cm (+/-5%) zakończony
1
uniwersalnymi łącznikami
100 szt.
- dren odporny na zagięcia o przekroju gwiazdkowym
- obrotowy łącznik umożliwiający dostosowanie do pozycji pacjenta
- sterylizowana tlenkiem etylenu
- jednorazowego użytku
- rozmiar S i M.
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca
PAKIET NR 8
L.p.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
Cewnik do BAL z zagiętą końcówką, o typie: cewnik w cewniku
(16Fr/12Fr)
- koniec cewnika wewnętrznego zakończony „grzybkiem” widocznym
1
w RTG i chroniącym cewnik wewnętrzny,
100 szt.
- port i dren do powolnego podawania tlenu
- oraz zawór do podłączania: strzykawki z solą fizjologiczną,
pojemnika do zbiórki popłuczyn i drenu do ssaka
- sterylny, jednorazowego użytku.
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca
PAKIET NR 9
L.p.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
Cewnik Nelaton dopęcherzowy z PCV, sterylny, jednorazowy,
końcówki lejkowate, oznaczone kolorami, posiadający boczne otwory
1
oraz zamknięty zaokrąglony koniec, pakowany pojedynczo.
1 000 szt.
Od Ch 20 do CH 24.
2
3
Cewnik Tiemana Ch 8-36 z PCV, sterylny, jednorazowego użytku
600 szt.
Cewnik Cuvelair’a Ch 8-36 z PCV, sterylny, jednorazowego użytku
700 szt.
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca
PAKIET NR 10
L.p.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
Prowadnik prosty:
- sztywny z elastyczną prostą końcówką,
1
- dł. 150 cm, średnica 0,035 cala,
250 szt.
- wykonany ze stali medycznej,
- pokryty teflonem, widocznym w promieniach RTG.
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca
PAKIET NR 11
L.p.
1
35% wodny roztwór nadtlenku wodoru o wysokiej czystości (jak do
celów spożywczych) pakowany w kanistrach po 25 kg.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
200 kg
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca
PAKIET NR 12
L.p.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
Pojedyńczy przetwornik do pomiaru ciśnienia metodą inwazyjną
ze zintegrowaną membraną do pobierania krwi. Zestaw wyposażony
jest w pojedynczą linię pomiarową o łącznej długości 190cm z
minimalną przestrzenią zalegania ze zintegrowaną komorą do
pobierania krwi. Komora współpracująca z każdym systemem bez
dodatkowego oprzyrządowania oraz do strzykawek typu Luer.
Przetwornik ze zintegrowanym systemem płuczącym max 3ml/h,
strzykawka do aspiracji krwi tętniczej zabezpieczająca silikonową
1
osłonką tłok przed przypadkową kontaminacją. Zestaw wyposażony
1 800 szt.
w koreczek tłumiący, zamknięty który zabezpiecza system
pomiarowy przed przypadkową kontaminacją w trakcie pomiaru
ciśnienia a podczas zerowania i kalibrowania zapobiega
przypadkowemu zdjęciu i rozszczelnieniu systemu pomiarowego
poprzez wewnętrzny kołnierz zabezpieczający. Zestaw wyposażony
w aparat kroplówkowy 150cm z zakrzywioną igłą w zbiorniku
wyrównawczym zapobiegający zapowietrzaniu systemu
pomiarowego.
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca
PAKIET NR 13
L.p.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
Igła do znieczulenia podpajęczynówkowego typu standard
(Quincke), sterylna, jednorazowego użytku, pakowana jednostkowo,
1
w rozmiarach 19G, 20G, 21G, 22G x 90mm.
100 szt.
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca
PAKIET NR 14
L.p.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
Rampy wieloportowe 2-3-4-drożne z gładkoobrotowymi kranikami
samopłuczącymi, posiadającymi trójramienne pokrętło oraz wyraźny
identyfikator pozycji otwarty- zamknięty. Wyposażone w bezigłowe
1
porty luer-lock. Zawór luer z systemem zamkniętym, silikonową
membraną i kanałem samopłuczącym dolne części zaworu z
prostolinijnym przepływem. Rampa zakończona obrotowym
łącznikiem luer-lock. Sterylne, pakowane jednostkowo.
a
2-drożne
1 000 szt.
b
3-drożne
1 000 szt.
c
4-drożne
500 szt.
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca
PAKIET NR 15
L.p.
1
Worki zbiorcze z filtrem węglowym kompatybilne z zestawem
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
50 szt.
Flexi Seal Signal
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca
PAKIET NR 16
L.p.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
Igła do biopsji rdzenia gruczołu krokowego z uchwytem
1
współpracującym z aparatem biopsyjnym ,,MAGNUM,, ,o rozmiarze
800 szt.
G18,200mm, jednorazowego użytku, sterylne
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca
PAKIET NR 17
L.p.
1
a
Sprzęt stomijny dwuczęściowy, składający się z płytki i worka,
rozmiar 45-70mm:
płytka do kolostomii i ileostomii łatwa do formowania 45-70mm
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
.
400 szt.
(pierścień 70mm, otwór do przycięcia 15-62mm)
b
worki przezroczyste, otwarte 45-70mm (pierścień 70mm)
1 000 szt.
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca
PAKIET NR 18
L.p.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
Zamknięty system ssący dla noworodka min.24h silikonowy, z
wyraźną podziałką, dł. ok.40cm (+/-10%), jedna końcówka z
przyłączem do drenu ssaka, z zaworem sterującym odsysanie w
1
systemie zamkniętym, druga końcówka z przyłączem do rurki
intubacyjnej od nr.2.0 do 4.5, zakończenie rurki intubacyjnej ma
500 szt.
posiadać końcówkę do przepłukiwania płynem, ma zawierać komplet
nalepek do oznakowania np. wymiany cewnika.
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca
PAKIET NR 19
L.p.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
Dwukanałowy cewnik pępowinowy wykonany z poliuretanu,
kontrastujący w RTG, sterylny, pakowany jednostkowo, zaopatrzony
1
w kranik trójdrożny, z wygodnym mocowaniem cewnika do skóry,
80 szt.
wolny od ftalanów o rozmiarach:4F dł. 20cm; 4F dł.40cm; 5F dł.
40cm.
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca
PAKIET NR 20
L.p.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
Kaniula donosowa- plastykowa, kompatybilna z urządzeniem typu
Alice PDX firmy RESRIRONIESine do badania bezdechów, dren o
1
dł. 100cm,jeden koniec drenu do zakładania do nosa pacjenta a
drugi ma być zakończony łącznikiem do połączenia z urządzeniem,
500 szt.
dren ma posiadać zacisk ułatwiający zamontowanie do pacjenta.
Czysty mikrobiologicznie, pakowany jednostkowo.
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca
PAKIET NR 21
L.p.
1
Szczotki do mycia rurek tracheotomijnych, wyprofilowane z
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
100 szt.
krzywizną rurek tracheotomijnych o rozmiarach 10mm i 15mm.
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca
PAKIET NR 22
L.p.
1
Ilość
Ssak uszny - wielokrotnego użytku z możliwością sterylizacji o
długości 70mm i następujących średnicach:
a
0,4 mm
10 szt.
b
0,6 mm
10 szt.
c
1,2 mm
20 szt.
d
1,5 mm
20 szt.
e
1,8 mm
20 szt.
f
2,0 mm
20 szt.
2
Nożyczki do usuwania szwów, wielokrotnego użytku z możliwością
sterylizacji, zagięte o długości 110mm (+/- 10mm).
15 szt.
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
Wytwórca
3
4
Watotrzymacz skrętny z uchwytem, o dł.140mm i średnicy 1,2mm
wielokrotnego użytku z możliwością sterylizacji.
Haczyk uszny typu,,lucae" mały o dł.140mm, wielokrotnego użytku z
możliwością sterylizacji.
40 szt.
30 szt.
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
PAKIET NR 23
L.p.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
Rozcinacz zaciskacza do pępowiny tzw. „bocianki”:
- jednorazowego użytku
1
- sterylizowany tlenkiem etylenu
200 szt.
- pakowany jednostkowo
- wykonany z wytrzymałego plastiku.
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca
PAKIET NR 24
L.p.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
Wkład jednorazowego użytku do zbiorników ssaka typu Basic,
producent Medela, o pojemności 2,5 l.
1
Posiada dwa uchwyty przy wkładzie, zabezpieczenie zwrotne przed
2 000 szt.
cofaniem się wydzieliny, ochronę przeciwbryzgową i łącznik kątowy.
Opakowania 40 szt.
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca
PAKIET NR 25
L.p.
1
Ostrza do Shavera jednorazowego użytku, sterylne, rozmiar 5,5 mm,
kompatybilne z rękojeścią Stryker Formula
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
200 szt.
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca

FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY

Transkrypt

Podobne dokumenty

Załącznik nr3 - Muzeum Zamek w Oświęcimiu

Załącznik nr 4 do siwz (Da-ZP-252-95-14)

Deklaracja Pracownika 50 gr

MIEJSKA BIBLIOTEKA PUBLICZNA W LUBINIE

Płyta CD -R Verbatim 700 52x

cekp-011 kwiaty papierowe 2 cm, 16 szt. róże - pure white

Mapety zaproszenie urodzinowe 6 szt + koperty

Kliknij aby pobrać dokument w formacie PDF

cekp-009 kwiaty papierowe 2 cm, 16 szt. róże - misty heather