Artykuł naukowy

Przypadek liszaja lśniącego kończyn górnych i dolnych leczony fototerapią UVB311 i
PUVA.
Anna Szponar1,2, Adam Borzęcki2, Agnieszka Sajdak-Wojtaluk2
1
Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej w Lublinie
2
NZOZ Med-Laser w Lublinie
Słowa kluczowe: liszaj lśniący, UVB 311, PUVA, fototerapia, osutki liszajowate
Key words: lichen nitidus, lichenoid eruptions, narrow-band UVB, PUVA, phototherapy
Streszczenie.
Liszaj lśniący, uważany przez niektórych autorów za odmianę liszaja płaskiego, jest
rzadko występującą, zapalną dermatozą o niewyjaśnionej etiologii i przewlekłym przebiegu.
Wyraźnie częściej pojawia się u dzieci niż u pacjentów dorosłych. Typowy obraz kliniczny
obejmuje wysiew niewielkich, mnogich grudek o spłaszczonej bądź kopulastej powierzchni,
zróżnicowanym zabarwieniu, wyraźnie połyskujących, często z
nasilonym objawem
Koebnera. Wyjątkowo rzadko opisywana jest postać uogólniona, zajmująca kończyny górne i
dolne z towarzyszącym intensywnym świądem, jak w przypadku przedstawianej przez nas
pacjentki.
Summary.
Lichen nitidus, regarded as a variant of lichen planus by some authors, is an
uncommon chronic dermatosis of unknown etiology. The majority of instances appear in
children. The clinical manifestation involves the eruption of numerous, tiny, flat or domeshaped, flash-coloured papules with a shiny surface. Koebner phenomenon is often observed.
Generalized lichen nitidus affecting upper and lower limbs with pruritus is a very rare form of
disease.
Liszaj lśniący, uważany przez niektórych autorów za odmianę liszaja płaskiego, jest
rzadko występującą, zapalną dermatozą o niewyjaśnionej etiologii i przewlekłym przebiegu.
Wyraźnie częściej pojawia się u dzieci niż u pacjentów dorosłych. Choroba charakteryzuje się
występowaniem licznych drobnych, monomorficznych, lśniących grudek o zabarwieniu
cielisto-różowym do brunatnego, najczęściej zlokalizowanych na brzuchu, klatce piersiowej,
powierzchniach zgięciowych kończyn. Istnieją nieliczne doniesienia o występowaniu postaci
uogólnionej, według naszej wiedzy nie był dotychczas opisywany przypadek rozsianych
zmian zajmujących kończyny dolne i górne u dorosłego pacjenta.
Opis przypadku.
Pacjentka lat 67 zgłosiła się do NZOZ Med-Laser w kwietniu 2009r. z powodu mnogich
wykwitów grudkowych ułożonych linijnie na ramionach, przedramionach i skórze kończyn
dolnych oraz nieznacznego świądu skóry. W badaniu fizykalnym stwierdzono obecność
licznych połyskujących grudek o płaskiej powierzchni i średnicy 1-2mm. Błony śluzowe,
podeszwy stóp, dłoniowe powierzchnie rąk, płytki paznokciowe nie wykazywały obecności
zmian patologicznych. Pierwsze objawy chorobowe pacjentka zauważyła 2 lata wcześniej.
Według wywiadu, chora przyjmowała znaczne ilości leków przeciwbólowych z grupy
niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Ponadto pacjentka leczy się z powodu nadciśnienia
tętniczego. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższone OB 24mm/h, poza tym
wyniki w normie. Pobrano wycinek skóry z przedramienia lewego do badania
histopatologicznego. Obraz mikroskopowy odpowiadał zmianom w przebiegu liszaja
lśniącego. W leczeniu pacjentka otrzymywała leki działające antagonistycznie na receptory
histaminowe H1 - clemastin i H2 - ranitydynę. W czerwcu 2009r. rozpoczęto naświetlania
UVB311 (18 ekspozycji, dawka sumaryczna 14,95J/cm2), uzyskano wyraźną poprawę stanu
klinicznego i prawie całkowite ustąpienie zmian skórnych. W sierpniu 2009r. obserwowano
nawrót choroby i zaostrzenie zmian skórnych. Po wykonaniu badań laboratoryjnych (bez
odchyleń od normy) pacjentka otrzymała iniekcję kortykosteroidu (betametazon) oraz
ponownie została poddana fototerapii UVB311 (20 ekspozycji, dawka sumaryczna
17,18J/cm2). W trakcie naświetlań chora stale otrzymywała ranitydynę oraz leki
antyhistaminowe (clemastin). Po zakończeniu serii naświetlań zmiany całkowicie ustąpiły. W
listopadzie 2009r. ponowny wysiew zmian grudkowych na kończynach z towarzyszącym
niewielkim świądem. W badaniach laboratoryjnych bez odchyleń od normy, w rtg klatki
piersiowej obserwowano zmniejszenie przejrzystości światła zatok czołowych i szczękowych,
poza tym bez zmian patologicznych. Ponownie pobrano wycinek skóry do badania
histopatologicznego, które potwierdziło wcześniejsze rozpoznanie. Pacjentka została
skierowana na fototerapię PUVA, zakończoną w marcu 2010r. Po otrzymaniu łącznej dawki
111J/cm2 u chorej stwierdzono wyraźną remisję zmian skórnych.
Pierwszy przypadek liszaja lśniącego został opisany w 1901 roku przez Felixa
Pinkusa. W 1907 roku dokonał szczegółowej charakterystyki zmian skórnych w przebiegu tej
dermatozy. Obraz kliniczny liszaja lśniącego wiąże się z obecnością niewielkich, mnogich
grudek o spłaszczonej bądź kopulastej powierzchni, zróżnicowanym zabarwieniu, wyraźnie
połyskujących. Zlokalizowane w obrębie skóry jasnej przybierają kolor cielisto-różowy aż do
brunatnego, natomiast na skórze mocno pigmentowanej widoczne są jako jaśniejsze wykwity.
W większości przypadków obserwowany jest objaw Koebnera. Lichenoidalne grudki mogą
pojawiać się w każdej okolicy ciała, jednak najczęściej lokalizują się na szyi, klatce
piersiowej, brzuchu, przedramionach oraz w obrębie narządów płciowych, przede wszystkim
na trzonie i żołędzi prącia. Istnieją niezbyt liczne doniesienia o występowaniu zmian
uogólnionych (1). Rzadko dochodzi do zajęcia dłoniowej powierzchni rąk i podeszew stóp,
płytek paznokciowych, błony śluzowej jamy ustnej. Paznokcie w przebiegu liszaja lśniącego
ulegają zniekształceniu, z poprzecznym pobruzdowaniem i zagłębieniami powierzchni,
zmiany na śluzówkach policzków przypominają szare, spłaszczone grudki (2). Zmiany skórne
w przebiegu liszaja lśniącego zazwyczaj są bezobjawowe, nie dają żadnych dolegliwości,
czasem opisywany jest świąd skóry o niewielkim nasileniu (3).
W obrazie histopatologicznym liszaja lśniącego stwierdza się obecność ogniskowego,
gęstego, heterogennego nacieku z
komórek nabłonkowatych, limfocytów, histiocytów i
komórek olbrzymich w warstwie brodawkowatej skóry właściwej oraz zwyrodnienie
wodniczkowe komórek warstwy podstawnej. Pogrubiała warstwa kolczysta naskórka (rete
ridges) zstępując bocznie do granicy nacieku tworzy obraz „szponów chwytających piłkę”
(claw clutching a ball). Jest to typowa lichenoidalna reakcja tkankowa, stwierdzana także w
liszaju płaskim. Choroby te uważane są przez niektórych autorów za pokrewne. Istnieją
doniesienia o ich współwystępowaniu a także progresji liszaja lśniącego w postać płaską (4).
Wczesne zmiany skórne w przebiegu liszaja płaskiego mogą być trudne do odróżnienia od
wykwitów liszaja lśniącego. Badania immunohistochemiczne, przeprowadzone przez
Smollera & Flynna, wskazują jednak na odmienny charakter nacieku zapalnego – w przebiegu
liszaja płaskiego dominującymi komórkami są limfocyty T-helper, w odróżnieniu od
heterogennego nacieku w liszaju lśniącym. Sugeruje to różne mechanizmy immunologiczne,
odpowiadające za powstawanie obu dermatoz
i wskazuje, że liszaj lśniący nie jest
zlokalizowaną, grudkową odmiana liszaja płaskiego (5).
Etiologia liszaja lśniącego nie została dotychczas wyjaśniona. Zmiany histopatologiczne
opisywane
powyżej
mogą
przypominać
idiopatyczną
odpowiedź
na
nieokreślone
superantygeny. Naciek bogatolimfocytarny z licznymi histiocytami jest typowy dla stanów
wzmożonej aktywności limfocytów T-helper (6). Podejrzewa się, że w liszaju lśniącym
dochodzi do pobudzenia komórek prezentujących antygeny w obrębie skóry i aktywacji
odpowiedzi komórkowej, co zapoczątkowuje gromadzenie limfocytów w skórze oraz
tworzenie zapalnych grudek, zawierających liczne komórki Langerhansa (7).
Liszaj lśniący ma przebieg łagodny i wykazuje tendencję do samoistnego ustępowania w
ciągu około 12 miesięcy. Trudna do przewidzenia jest jednak progresja choroby w postaciach
uogólnionych, z towarzyszącym świądem skóry, jak w przypadku naszej pacjentki.
Wskazaniem do włączenia terapii są ponadto zmiany nasilone, utrzymujące się przewlekle,
trudno ustępujące z pozostawieniem zmian pigmentacyjnych. W przypadku zmian
wymagających leczenia, istnieje szereg możliwości terapeutycznych.
Poprawę stanu
klinicznego stwierdza się po miejscowej i systemowej kortykosteroidoterapii, jak również
miejscowym stosowaniu leku immunomodulującego – takrolimusu. Regresję zmian skórnych
obserwowano po leczeniu miejscowym difencyklopropenonem i dinitrochlorobenzenem
(DNCB) (8). W terapii systemowej stosuje się leki o
właściwościach selektywnych
antagonistów receptora histaminowego H1 - cetyryzynę, levamisol, astemizol, retinoidy etretynat, acitretin, leki o działaniu przeciwgrzybicznym – itrakonazol (9), przeciwgruźliczym
–izoniazyd (10), immunosupresyjnym - cyklosporynę. Dobre efekty obserwowano po
zastosowaniu fototerapii z psoralenami (PUVA) oraz UVA/UVB (3,11). Na podstawie
danych piśmiennictwa zaobserwowano wysoką efektywność
fototerapii PUVA oraz
astemizolu w postaci uogólnionej liszaja lśniącego, podczas gdy acitretina najskuteczniej
oddziaływała na zmiany zajmujące dłonie i stopy (12). Chen i wsp. opisywali skuteczne
leczenie uogólnionej postaci liszaja lśniącego u 80-letniej pacjentki przy pomocy fototerapii
UVB311 łącznie z niską dawką prednizolonu (3).
Randle i Sandler zastosowali PUVA
terapię u 29-letniej pacjentki z uogólnionym liszajem lśniącym
z dobrym efektem
terapeutycznym przy łącznej dawce 290J/cm2 (11). Nasza pacjentka leczona była dwukrotnie
fototerapią UVB311 (dawki sumaryczne 14,95J/cm2 + 17,18J/cm2) oraz PUVA-terapią z
wyraźną poprawą stanu skóry przy łącznej dawce 111J/cm2. Sysa-Jedrzejowska poddała
obserwacji 6-letniego chłopca z postacią uogólnioną liszaja lśniącego, u którego mimo
stosowania rozmaitych metod leczniczych nie stwierdzano regresji zmian. Wykwity ustąpiły
samoistnie po ekspozycji na światło słoneczne latem. Według autorów, promieniowanie UV
przyśpieszyło ustąpienie liszaja lśniącego (13). Mimo, że mechanizm działania fototerapii nie
został do końca wyjaśniony uważa się, że pobudzający wpływ na apoptozę limfocytów i
działanie immunomodulujące promieniowania UV odgrywa kluczową rolę w skutecznej
terapii (14). Naświetlanie UVB311 wywiera hamujący wpływ na prezentację antygenów
poprzez zmniejszenie liczby komórek Langerhansa, które w przebiegu choroby indukują
odpowiedź komórkową. Ponadto stwierdza się zwiększoną produkcję interleukiny 10 (Il-10),
MSH i prostaglandyny E2 i reguluje ekspresję cząstek adhezyjnych ICAM-1 (15)
Uważa się, że fototerapia UVB311 wywołuje mniej działań niepożądanych i wywiera
słabsze działanie kancerogenne niż szerokopasmowe UVB lub PUVA (6). Najbardziej liczną
grupę
chorych z liszajem lśniącym stanowią dzieci, zawsze należy więc rozważyć
potencjalne korzyści dla pacjenta, gdyż nie każdy przypadek choroby musi zostać poddany
leczeniu. Etretynat, acitretin, dinitrochlorobenzen (DNCB) i PUVA nie są wskazane u
pacjentów pediatrycznych (11), alternatywą może stać się fototerapia UVB311.
Skuteczność terapii systemowej w leczeniu liszaja lśniącego jest trudna do oceny ze
względu na charakter choroby i tendencję do samoistnych remisji. Przedstawione powyżej
przypadki, jak również przykład naszej pacjentki wskazują na wyraźny związek fototerapii i
faktu ustępowania zmian skórnych. Zmiany uogólnione, utrzymujące się przewlekle,
obserwowane u opisywanej przez nas chorej, uległy wyraźnemu spłaszczeniu i zblednięciu
już po kilku pierwszych sesjach fototerapii. Efekt ten obserwowany był zarówno po
zastosowaniu naświetlań PUVA jak i UVB311.
Nie wyjaśniona natomiast pozostaje
przyczyna ponownych, stosunkowo szybkich wysiewów zmian.
Piśmiennictwo.
1. Maeda M. A case of generalized lichen nitidus with Koebner phenomenon. J Dermatol
1994;21:273-7.
2. Kellet JK, Beck MH: Lichen nitidus associated with distinctivenail changes. Clin Exp
Dermatol 1984, 9: 201-4.21. Natarajan S, Dick DC: Lichen nitidus associated with
nail changes.Int J Dermatol 1986, 25: 461-2.
3. Chen W, Schramm M, Zouboulis CC. Generalized lichen nitidus. J Am Acad
Dermatol 1997;36: 630–631.
4. Stankler L. The identity of lichen planus and lichen nitidus. Br J Dermatol
1967;83:74–77.
5. Smoller BR, Flynn TC. Immunohistochemical examination of lichen nitidus suggests
that it is not a localized papular variant of lichen planus. J Am Acad Dermatol
1992;27:232–236.
6. Magro CM, Crowson AN. Lichenoid and granulomatous dermatitis. Int J Dermatol
2000; 39: 126–133.
7. El-Ghorr AA, Norval M. Biological effects of narrow-band (311nm TL01) UVB
irradiation. a review. J Photochem Photobiol B 1997;38: 99-106.
8. Lee SD, Kim MY, Baek SC, Houh D, Byun DG. Two cases of lichen nitidus treated
with diphencyclopropenone immunotherapy. Korean J Dermatol 2001;39:1432-4.
9. Libow LF, Coots NV. Treatment of lichen planus and lichen nitidus with itraconazole.
Cutis 1998;62:247-8.
10. Randle HW, Sander HM. Treatment of generalized lichen nitidus with PUVA.Int J
Dermatol 1986;25: 330–331.
11. Kubota Y,Kiryu H,Nakayama J.Generalized lichen nitidus successfully treated with an
antituberculous agent.Br J Dermatol 2002;146:1081-3.
12. Lucker GP, Koopman RJ, Steijlen PM, Valk PG. Treatment of palmoplantar lichen
nitidus with acitretin. Br J Dermatol 1994; 130:791-3.
13. Sysa-Jedrzejowska A, Wozniacka A, Robak E et al. Generalized lichen nitidus: a case
report.Cutis1996;58:170–172
14. Park JH, Choi JL, Kim WS, Lee DY, Yang JM, Lee ES et-al. Treatment of
generalized lichen nitidus with narrow band ultraviolet. B. J Am Acad Dermatol.
2006; 54:545-6.
15. Aboín-González S, Fernández-Guarino M, González-García C, Gárate-Ayastuy MT.
Liquen nitidus: respuesta favorable a fototerapia UVB de banda estrecha. Presentación
de dos casos. Actas Dermosifiliogr 2010;101:179-80.