WNIOSEK- WYPIS z ewidencji gruntów
Transkrypt
WNIOSEK- WYPIS z ewidencji gruntów
................................................................................ ................................................................................ imię i nazwisko oraz adres zamieszkania zamawiający URZĄD MIEJSKI W ALEKSANDROWIE ŁÓDZKIM WYDZIAŁ GEODEZJI I GOSPODARKI PRZESTRZENNEJ 95-070 ALEKSANDRÓW ŁÓDZKI PLAC KOŚCIUSZKI 2 WNIOSEK Proszę o wydanie wypisu z ewidencji gruntów dotyczącego nieruchomości połoŜonej w miejscowości : ......................................................................................................... adres nieruchomości : ................................................................................................................... numer geodezyjny działki : .......................................................................................................... będącej własnością : ..................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Wypis słuŜyć będzie do celów : ................................................................................................... Data i podpis zamawiającego. Wypełnia Urząd : Znak : GG IX 7412/............/2005 Opłata administracyjna za wypis................zł. wniesiono dnia.............................................. OPŁATA SKARBOWA - 5 ZŁ. nr. dowodu wpłaty........................................