oświadczeniem - Wel.wat.edu.pl

Załącznik nr 1
do Regulaminu Wyborczego
Wojskowej Akademii Technicznej im. Jarosława Dąbrowskiego
Warszawa, dnia …………………..
………………………………
(imię i nazwisko zgłaszającego)
………………………………
(stanowisko)
………………………………
(nazwa jednostki organizacyjnej)
Zgłoszenie
kandydata na funkcję/członka* ……………………………………………………
na kadencję 2016-2020
Niniejszym zgłaszam kandydata na funkcję ………………..……...............................................
w osobie ……………………………………………………….……………………………………….
z …………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
(podpis zgłaszającego)
Oświadczenia kandydata
Oświadczam, że:
1) wyrażam zgodę na kandydowanie na wyżej wymienioną funkcję/wyżej wymienionego
członka organu* na kadencję 2016-2020;
2) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do
przeprowadzenia wyborów;
3) posiadam bierne prawo wyborcze w rozumieniu art. 71 ust. 1 pkt 3 Ustawy;
4) kandydując na funkcję członka senatu jednocześnie oświadczam, że:
a) nie jestem założycielem uczelni niepublicznej,
b1) nie pełnię funkcji organu jednoosobowego innej uczelni*,
b2) pełnię funkcję organu jednoosobowego (wymienić nazwę i siedzibę uczelni)*
……………………………………………………...…………………………,
c1) nie jestem członkiem organu osoby prawnej będącej założycielem uczelni
niepublicznej,*
c2) jestem członkiem organu osoby prawnej będącej założycielem uczelni
niepublicznej (wymienić nazwę organu oraz nazwę i siedzibę uczelni)*
……………………………………………………...…………………………,
……………………………………………………...…………………………,
d) warunkowo rezygnuję z wyżej wymienionego członkostwa w organach i pełnienia
funkcji w przypadku skutecznego dokonania mojego wyboru;
5) kandydując na funkcje organu jednoosobowego Akademii/zastępcy organu
jednoosobowego Akademii*:
a1) posiadam poświadczenie bezpieczeństwa upoważniające do dostępu do
informacji
niejawnych nr …………………………., ważne do dnia …………………, wydane
przez …………………………………………,*
a2) wrażam zgodę na poddanie się procedurze postępowania sprawdzającego do
uzyskania tego poświadczenia bezpieczeństwa upoważniającego do dostępu do
informacji niejawnych (dotyczy kandydatów nie posiadających tego poświadczenia)*,
b) nie jestem założycielem uczelni niepublicznej,
c1) nie pełnię funkcji organu jednoosobowego w innej uczelni,*
c2) pełnię funkcję organu jednoosobowego w (podać nazwę i siedzibę uczelni)*
……………………………………………………...…………………………,
d) warunkowo rezygnuję z pełnienia wyżej wymienionej funkcji w przypadku
skutecznego dokonania mojego wyboru;
6) kandydując na funkcję prorektora:
a1) nie pełnię w Akademii funkcji kierownika podstawowej jednostki organizacyjnej,
zastępcy kierownika podstawowej jednostki organizacyjnej, dyrektora lub
zastępcy
dyrektora instytutu, kierownika katedry, kierownika zakładu albo kierownika
(dyrektora) lub zastępcy kierownika (dyrektora) jednostek, o których mowa w § 50
Statutu,*
a2) pełnię w Akademii funkcje: (wymienić nazwy funkcji)*
……………………………………………………...…………………………,
……………………………………………………...…………………………,
……………………………………………………...…………………………,
b) warunkowo rezygnuję z pełnienia wyżej wymienionych funkcji w przypadku
skutecznego dokonania mojego wyboru;
7) kandydując na funkcję kierownika/zastępcy kierownika* podstawowej jednostki
organizacyjnej:
a1) nie pełnię w Akademii funkcji dyrektora, zastępcy dyrektora instytutu, kierownika
katedry albo kierownika zakładu,*
a2) pełnię w Akademii funkcje: (wymienić nazwy funkcji)*
……………………………………………………...…………………………,
……………………………………………………...…………………………,
……………………………………………………...…………………………,
b) warunkowo rezygnuję z pełnienia wyżej wymienionych funkcji w przypadku
skutecznego dokonania mojego wyboru.
…………………………….
(podpis kandydata)
*niepotrzebne skreślić