Ustanowienie zastępcy kierownika apteki na czas nieobecności

Ustanowienie zastępcy kierownika apteki na czas nieobecności kierownika powyżej 30 dni
Nazwa przedsiębiorcy
Miejscowość
Data
Opolski Wojewódzki Inspektor
Farmaceutyczny w Opolu
ul. Plebiscytowa 5
48-380 Opole
Ustanowienie zastępcy kierownika apteki
na czas nieobecności kierownika powyżej 30 dni
(na podstawie art. 95 ust. 4 pkt. 5 ustawy Prawo farmaceutyczne)
W związku z moją nieobecnością w aptece spowodowaną
ja, niżej podpisany/a mgr farmacji
Imię
Nazwisko
powierzam zastępstwo na stanowisku kierownika apteki
Nazwa apteki
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Numer budynku
Poczta
w okresie
Od
Do
Panu/Pani mgr farmacji
Imię
Nazwisko
spełniającemu/spełniającej wymagania określone w art. 88 ust. 2 ustawy Prawo farmaceutyczne
Data
..............................................
Podpis zastępcy
ZAŁĄCZNIK:
Oświadczenie proponowanego zastępcy złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy:
a) o posiadaniu uprawnień zawodowych (w treści oświadczenia należy
podać numery dokumentów, tj. dyplomu oraz prawa wykonywania zawodu,
specjalizacji oraz datę ich wydania)
b) o posiadaniu 5-letniego stażu pracy w aptece lub 3-letniego stażu pracy w
aptece w przypadku posiadania specjalizacji z zakresu farmacji aptecznej, ze
wskazaniem miejsca i adresu wykonywania pracy oraz podstawy i wymiaru
czasu pracy.
1/1