WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PUBLICZNEJ SZKOŁY

WNIOSEK O PRZYJĘCIE
DO PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ / PUBLICZNEGO GIMNAZJUM
na rok szkolny ............ / ..............
kandydatów zamieszkałych poza obwodem szkoły
WSKAZANIE KOLEJNOŚCI WYBRANYCH PUBLICZNYCH SZKÓŁ
1. ..................................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................................
(w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych)
DANE OSOBOWE KANDYDATA
Nazwisko ……………………………… Imię …………………..….... Drugie imię………..………..
Data urodzenia ………………………………… Miejsce urodzenia ………………………………...
PESEL
Adres zamieszkania kandydata: Województwo ………………………………………………….
Powiat ………………………………………….. Gmina …………………………………………….
Miejscowość …………………………………… Kod pocztowy ……………………………………
Ulica ………………………………………….… Nr domu ………….……. Nr lokalu ……………..
Adres zameldowania kandydata: Województwo ………………………………………………….
Powiat ………………………………………….. Gmina …………………………………………….
Miejscowość …………………………………… Kod pocztowy ……………………………………
Ulica ………………………………………….… Nr domu ………….……. Nr lokalu ……………..
DANE OSOBOWE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Nazwisko (matki) ……………………...……….. Imię (matki) ………………………………….…..
Adres zamieszkania: Miejscowość ……………………………… Kod pocztowy …………………..
Ulica ………………………………………….… Nr domu ………….……. Nr lokalu ……………..
Nr telefonu kontaktowego …………………………………………………………………………….
Adres poczty elektronicznej ..................................................................................................................
Nazwisko (ojca) ………………………...………. Imię (ojca) ………………………………….…....
Adres zamieszkania: Miejscowość ……………………………… Kod pocztowy …………………..
Ulica ………………………………………….… Nr domu ………….……. Nr lokalu ……………..
Nr telefonu kontaktowego …………………………………………………………………………….
Adres poczty elektronicznej ..................................................................................................................
DODATKOWE INFORMACJE
1. Czy kandydat posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, wydane przez Poradnię
Psychologiczno – Pedagogiczną?
tak / nie (odpowiednie podkreślić)
Orzeczony rodzaj niepełnosprawności: …………………………………...............................................
*w przypadku posiadania orzeczenia proszę przedłożyć dokument w sekretariacie szkoły
Strona 1
2. W roku szkolnym .......... / ........... kandydat:
- realizował obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego w Publicznym/Niepublicznym
Przedszkolu nr .............. w .....................................................................................................................
(wypełniają rodzice uczniów rozpoczynających naukę w klasie I szkoły podstawowej)
- ukończył klasę VI z językiem ................................... w Szkole Podstawowej nr ................................
w ..............................................................................................................................................................
(wypełniają rodzice uczniów rozpoczynających naukę w klasie I gimnazjum)
WYBÓR JĘZYKA OBCEGO (dotyczy kandydatów do klasy I gimnazjum)
1. Poziom podstawowy: ...................................................................................................................
(należy wpisać: język angielski, język niemiecki, język francuski)
2. Poziom rozszerzony: ....................................................................................................................
(należy wpisać język obcy, którego kandydat uczył się w klasie szóstej szkoły podstawowej)
UWAGI I ŻYCZENIA RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH)
(uwagi dotyczącego szkoły, klasy, informacje o stanie zdrowia kandydata, które mogą mieć znaczenie podczas pobytu
w szkole, nazwiska osób, z którymi kandydat chciałby uczęszczać do jednej klasy itp.)
............................................................................................................................................................................ ..........................................
..................................................................................................................................................................................................................... .
............................................................................................................................. .........................................................................................
OŚWIADCZENIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Oświadczam, że:
1. wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe,
2. niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych w zgłoszeniu,
3. wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla celów związanych
z rekrutacją do szkoły podstawowej / gimnazjum zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
………………., dnia …………………… r.
(miejscowość)
………………………………………
(data)
(podpis rodziców/opiekunów prawnych)
WYMAGANE DOKUMENTY
1.
w przypadku kandydatów do klasy I szkoły podstawowej:
1) 2 zdjęcia legitymacyjne (podpisane),
2) Informacja o gotowości dziecka do podjęcia nauki w szkole podstawowej,
2.
w przypadku kandydatów do klasy I gimnazjum:
1) 2 zdjęcia legitymacyjne (podpisane),
2) świadectwo ukończenia szkoły podstawowej,
3) zaświadczenie OKE o szczegółowych wynikach sprawdzianu,
4) karta zdrowia.
Strona 2
Załącznik nr 1
do wniosku o przyjęcie do publicznej
szkoły podstawowej / publicznego gimnazjum
DO WNIOSKU DOŁĄCZA SIĘ:
1. Dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów:
1) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata,
2) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność,
orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. Nr 127,
poz. 721, z późn. zm.),
3) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz
oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka
wspólnie z jego rodzicem,
4) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą
z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013r.
poz. 135, ze zm.),
5) oświadczenia potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów określonych
w porozumieniu pomiędzy dyrektorem szkoły a Burmistrzem Jarocina.
2. Dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata warunków:
1) świadectwo ukończenia szkoły,
2) zaświadczenie o szczegółowych wynikach sprawdzianu lub egzaminu, o których mowa
w art. 9 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy o systemie oświaty,
3) zaświadczenie o uzyskaniu tytułu laureata lub finalisty ogólnopolskich olimpiad
przedmiotowych lub tytułu laureata konkursów przedmiotowych o zasięgu wojewódzkim
lub ponadwojewódzkim, przeprowadzonych zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie
art. 22 ust. 2 pkt 8 ustawy o systemie oświaty.
INFORMACJA
1. Dokumenty wymienione w załączniku nr 1 do wniosku (ust. 1 pkt 2, 3, 4 , ust. 2 pkt 1, 2, 3) są
składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego
zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu.
2. Dokumenty, o których mowa w ust. 1 pkt 2, 3 i 4 oraz ust. 2 pkt 3 mogą być składane także
w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata lub
pełnoletniego kandydata.
3. Dokumenty wymienione w załączniku nr 1 do wniosku (ust. 2 pkt 1, 2) mogą być składane
w postaci kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez dyrektora szkoły, którą kandydat
ukończył.
4. Dokumenty, o których mowa w załączniku nr 1 do wniosku (ust. 1 pkt 2, 3, 4 oraz w ust. 2 pkt 3)
mogą być składane także w postaci kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica
kandydata lub pełnoletniego kandydata.
5. Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem
świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". Klauzula ta zastępuje
pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Strona 3