kodpoczto*y l l l-l l l l miejscowość

OSWIADCZBNIts
ZłoŻone na wniosek strony (art.75 $ z kpa)
Ianiżej podpisany (a )
zamieszkały (a)
kodpoczto*y
l l l-l
ulica.
seriainumerdowoduosobistego
l l l
II
miejscowość
nr
domu
.nr mieszkania
....
i I I I I i i i pEsEL i I I I I I I i i I I
Świadomy (a) obowiązków wynikających z art. 109 Ustawy o Pomocy Społecznej zdnia 12 marca 2004 r.
Dz.U.z 2fi)9 r. Nr l75, poz.1362 Zpóźn. zm.)*
(teks jednolity
oświadczam co następuje:
Zgodnie zart" 51 ust. 3c ustawy z dnia12 marca 2004 roku o pomocy społecanej ( tekst jędnolity Dz.I]. z 2009 r. Nr l75'pz. 1362 zpóźn. mt.)
oświadczenie składa sie pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowią2any
do zawarcia w nim klauzuli następującej treści:
nJestem
świadomy (a) odpowiedzialności karnej za zlożanie fatsąłvęo oświadczenia''
Klauzula te zasĘpuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych z'eaniań.
oświadczenie:
Miejscowość
(
Data
(
podpis osoby przyjmującej oświadczenie )
* art. 109
podpis osoby składającej oświadczenie )
Ustawy o pomocy społeczrcj
osoby i rodziny korzysĘące ze świadczeńpomoey społecmej ąobowiryane niezwłocznie poinformowac orgaĄ który pruyzrnł świadczenie' o każdcj arrianie
w ich sytuacji osobisĘ' dochodowej i majątkowej, która wiąże się z podstawą do przyznania świadczenia
ZaHad Poligraficary
T4 l,,,'la*
ul.ttax234sĄ-62-ŻĄ
5 l
5'l20-E1
1
I
.