OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI

OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI
załącznik do wniosku o udzielenie licencji lub o wydanie zaświadczenia na przewozy własne
………………………………………………
………………………………………………
(miejscowość i data)
………………………………………………
(oznaczenie przedsiębiorcy - nazwa)
………………………………………………
Starostwo Powiatowe
w Bolesławcu
………………………………………………
(siedziba przedsiębiorcy - adres)
………………………………………………
(numer w rejestrze przedsiębiorcy)
………………………………………………
(numer identyfikacji podatkowej NIP)
Pouczenie - ustawa o transporcie drogowym
Art. 8. 3a. Oświadczenia, o których mowa w ust. 3 pkt 5, skrada się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych
zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności
karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań.
Oświadczenie
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że
spełniam wymóg dobrej reputacji:
a) nie jestem skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne: karne skarbowe,
przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów,
ochronie środowiska lub warunkom pracy i płacy albo innym przepisom dotyczącym wykonywania
zawodu,
b) nie wydano w stosunku do mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności
gospodarczej w zakresie transportu drogowego.
……………………………………………………..
(czytelny podpis pełnym imieniem i nazwiskiem)
Wpł. WK dn. …………………………………………………