KARTA UCZESTNIKA OBOZU SPORTOWEGO w
Transkrypt
KARTA UCZESTNIKA OBOZU SPORTOWEGO w
KARTA UCZESTNIKA OBOZU SPORTOWEGO w ……………………………………………… I. 1. Dane osobowe uczestnika: Imię i Nazwisko uczestnika ............................................................................................................................................... 2. Data urodzenia .................................................................................................................................................................... 3. Adres zamieszkania , telefon .............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. 4. Nr legitymacji szkolnej ................................................................... Nr PESEL ................................................................ 5. Nazwa i adres szkoły .......................................................................................................................................................... Uwaga!!! W razie nieprzestrzegania przez dziecko regulaminu obozu sportowego, spożywania alkoholu, palenia tytoniu, zażywania innych używek, narkotyków i środków odurzających, aroganckiego zachowania, wybryków chuligańskich – KOZJudo zastrzega sobie prawo odesłania uczestnika obozu na koszt rodziców do domu. Rodzice /opiekunowie/ ponoszą również pełną odpowiedzialność materialną za szkody wyrządzone przez dziecko podczas pobytu na obozie. II. Informacja rodziców /opiekunów/ o dziecku: 1. Przebyte choroby /proszę podać, w którym roku życia/: odra .........., ospa .........., różyczka .........., świnka .........., szkarlatyna .........., żółtaczka zakaźna .........., choroby nerek /jakie?/ ..........................................................., astma .........., padaczka .........., choroba reumatyczna .........., inne choroby ............................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ 2. U dziecka występowały w ostatnim roku, lub występują obecnie * : drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel, duszności, bóle stawów, szybkie męczenie się, niedosłuch, jąkanie i inne ...................................................................................................................................................................................... 3. Czy dziecko jest alergikiem: TAK / NIE * /jeśli tak to proszę podać na jakie alergeny jest uczulone/ ............................... ................................................................................................................................................................................................ 4. Dziecko jest uczulone: TAK / NIE * /jeśli tak to proszę podać na co, np. nazwa leku, rodzaj pokarmu/ ............................ ................................................................................................................................................................................................ 5. Dziecko jest * : nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne istotne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka .................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ 6. Dziecko nosi * : okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne ...................................................................... 7. Dziecko zażywa stale leki: /jakie?/ ........................................................................................................................................ 8. Jazdę samochodem znosi * : dobrze, źle. 9. Inne uwagi o zdrowiu dziecka: .............................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................ Oświadczam, że podałam/em/ wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu na obozie. W razie zagrożenia zdrowia i życia dziecka zgadzam się na jego leczenie, leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne. ....................................................... (data) ................................................................. (podpis matki, ojca