Karta zgłoszenia do udziału w warsztatach ekologicznych w ramach

Karta zgłoszenia do udziału w warsztatach ekologicznych
w ramach projektu
„Niewidzialni sąsiedzi – ochrona bioróżnorodności w gminie Mokrsko”
Dane uczestnika:
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
Adres:
Nr telefonu uczestnika:
Nr telefonu do
rodzica/opiekuna:
Informujemy, że dla uczestników zajęć przewidziana została nieodpłatna wycieczka do
Rogowa oraz Łodzi, która zaplanowana została na początek października.
ZGODA RODZICA/OPIEKUNA NA UDZIAŁ DZIECKA W WARSZTATACH
EKOLOGICZNYCH
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka.......................................................................
w warsztatach ekologicznych, realizowanych w ramach projektu „Niewidzialni sąsiedzi –
ochrona bioróżnorodności w gminie Mokrsko”, dofinansowanego ze środków WFOŚiGW
w Łodzi. Zajęcia odbywać się będą w Świetlicy Wiejskiej w ………………………………….
w miesiącach wrzesień-październik 2016 r.
Jednocześnie zobowiązuję się do zapewnienia dziecku bezpieczeństwa w drodze
pomiędzy miejscem warsztatów a domem.
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na nieodpłatne używanie i rozpowszechnianie przez
Gminę Mokrsko w ramach realizacji projektu „Niewidzialni sąsiedzi – ochrona
bioróżnorodności w gminie Mokrsko”, wizerunku mojego dziecka/podopiecznego,
utrwalonego w postaci zdjęć i filmów bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania.
Zgoda nie jest ograniczona czasowo i terytorialnie, obejmuje wykorzystanie, utrwalanie,
obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć, za pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie
w celu zgodnym z niekomercyjną działalnością prowadzoną przez ww. podmiot.
..........................................................
(podpis rodzica/opiekuna)
Projekt „Niewidzialni sąsiedzi – ochrona bioróżnorodności w gminie
Mokrsko” dofinansowano ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony
Środowiska i Gospodarki Wodnej w Łodzi