Oświadczenie Nr 1

Załącznik Nr 2 do wniosku
Oświadczenie Nr 1
..............................................
/nazwa wnioskodawcy/
..............................................
/adres /
uprzedzony, że składanie nieprawdziwych oświadczeń spowoduje negatywne skutki prawne
wynikające z przepisów prawa art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że w dniu złożenia wniosku
o refundację kosztów wyposażenia / doposażenia* stanowiska pracy:
1) nie zmniejszyłem / zmniejszyłem* wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem /
rozwiązałem* stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przeze
mnie bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6
miesiecy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz nie zmniejszę czasu
pracy pracownika i nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem w drodze
wypowiedzenia dokonanego przeze mnie bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn
niedotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania
refundacji;
2) prowadzę/ nie prowadzę* :
- działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej,
przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym że do
wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu
zawieszenia działalności gospodarczej*,
- działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty przez okres 6
miesięcy bezpośrednio poprzedzajacych dzień złożenia wniosku * /nie dotyczy producenta
rolnego/;
3) nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom
oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne,
Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur
Pomostowych;
4) nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych;
5) nie posiadam / posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie
zobowiązań cywilnoprawnych;
6) nie byłem karany/ byłem karany* w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za
przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca
1997 roku – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28
października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod
groźbą kary (Dz. U. z 2015r.poz. 1212, z późn. zm.);
7) nie korzystałem / korzystałem* w roku bieżącym i poprzedzających go 2 latach z pomocy de
minimis w zakresie wynikającym z art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu
w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.)
w przypadku otrzymania pomocy należy złożyć stosowne zaświadczenia lub oświadczenie
o wielkości pomocy otrzymanej w tym okresie;
* niepotrzebne skreślić
1/2
PUP ZARZĄDZENIE NR 22/2016
8) posiadam / nie posiadam *gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym*
lub prowadzę / nie prowadzę* dział specjalny produkcji rolnej w rozumieniu przepisów
o podatku dochodowym od osób fizycznych* lub przepisów o podatku dochodowym od osób
prawnych* przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia
wniosku /dotyczy producenta rolnego/;
9) zapoznałem się z Regulaminem dokonywania podmiotowi prowadzącemu działalność
gospodarczą, niepublicznemu przedszkolu, niepublicznej szkole, producentowi rolnemu
refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego i zobowiązuję się do jego przestrzegania;
10) zapoznałem się i spełniam / nie spełniam* warunki określone w rozporządzeniu Ministra
Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu
Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej ( Dz.U 2012.
457 z późn. zm.).
11) w dniu podpisania umowy zobowiązuję się do złożenia dodatkowego oświadczenia
o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy
z Powiatowym Urzędem Pracy otrzymam pomoc publiczną.
………...............................................
/data oraz pieczątka i podpis Wnioskodawcy/
* niepotrzebne skreślić
2/2
PUP ZARZĄDZENIE NR 22/2016