Wniosek o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie
Transkrypt
Wniosek o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie
POWIATOWY URZĄD PRACY W DĘBICY ........................................................ pieczęć firmowa wnioskodawcy WNIOSEK O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.), ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. 2016, poz. 1808) oraz Rozporządzeniu Komisji (UE) NR 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie art. 107 i art. 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.). Wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanosić poprzez skreślenie i zaparafowanie. 1. Dane dotyczące pracodawcy: - nazwa lub imię i nazwisko .................................................................................................... .................................................................................................................................................... - siedziba firmy........................................................................................................................ - miejsce prowadzenia działalności …………………………….……………………….……… ………………………………………………………………………………………..………………….. - imię i nazwisko osoby reprezentującej organizatora: .................................................................................................................................................... REGON ............................................................. NIP................................................................ Telefon, faks ............................................................................................................................ 2. Nazwa banku i nr konta ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………..……………………………………………….. 3. Rodzaj prowadzonej działalności ...................................................................................... .................................................................................................................................................. 4. Data rozpoczęcia działalności ................................................................................................ 5. Forma prawna ........................................................................................................................ 6. Forma opodatkowania ………………………………………………………..……………………. 7. Stopa procentowa ubezpieczenia wypadkowego..…………………………..………………….. Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia. 8. Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu złożenia wniosku .................................................................................................................................................... 9. Zatrudnienie w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku przedstawiało się następująco: / w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy/ Lp. Miesiąc Ogółem zatrudnionych w tym: na czas nieokreślony na czas określony 1. 2. 3. 4. 5. 6. 10. Liczba bezrobotnych wnioskowanych do zatrudnienia: - …………………………………………………. (osoby pomiędzy 50 – 60 rokiem życia) - ……………………………………………………………………(osoby po 60 roku życia) 11. Nazwa stanowiska pracy: …………………………………………….………………………….. …………………………………………………………………………………..……………………….. - nazwa zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności: ……………..………………… …………….…………………………………………………………………………...………………… 12. Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanego(ych) bezrobotnego(ych): .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 13. Wymagania kwalifikacje i uprawnienia niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełniać skierowani bezrobotni (zawód, wykształcenie, dodatkowe umiejętności lub wymagania): ……………………………………………………………………………………………. ……............................................................................................................................................. ……………………………............................................................................................................ 14. Miejsce wykonywania pracy/adres/………………………………..…………………………….. ....……………………………………............................................................................................. Zmianowość …….…………………………….. 15.Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego(ych) bezrobotnego(ych): ……………………………………………………………….................. zł/m-c. 16. Termin płatności wynagrodzenia ………………………………………………………………... 17.Wnioskowany okres zatrudnienia (od – do) …..................................................................... .................................................................................................................................................... Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia. 18. Po upływie okresu dofinansowania zobowiązuje się do zatrudnienia bezrobotnego(ych) przez okres ……….. m-cy (co najmniej 6 miesięcy w przypadku osób pomiędzy 50 – 60 r.ż., oraz co najmniej 12 miesięcy dla osób powyżej 60 r.ż.) a następnie na okres ………………… Oświadczenie pracodawcy 1. Prowadzę / nie prowadzę* działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej ( tj. Dz.U. 2013r, poz.672 z późn. zm). 2. Prowadzę / nie prowadzę* działalność gospodarczą w rozumieniu regulacji prawa unijnego rozumianej jako odpłatne oferowanie towarów i usług na rynku. 3. Zalegam / nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłaceniem w terminie wynagrodzeń pracownikom. 4. Zalegam / nie zalegam* z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. 5. Posiadam / nie posiadam* zaległości podatkowe w Urzędzie Skarbowym. 6. W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem(am) / nie zostałem(am)*ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo jestem/nie jestem* objęty(a) postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. 7. Posiadam / nie posiadam* środki finansowe na wypłatę wynagrodzeń dla osób zatrudnionych 8. Toczy / nie toczy* się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i został / nie został* zgłoszony wniosek o likwidację. 9. Posiadam / nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie innych danin publicznych. 10. Otrzymałem / nie otrzymałem* inną pomoc lub wsparcie ze środków krajowych lub wspólnotowych związanych z tym stanowiskiem, jeżeli tak to proszę wskazać: …………………………………………………………………………………….… 11. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy, jeśli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia otrzymam pomoc. */ Niewłaściwe skreślić Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, dokumenty załączone do wniosku są aktualne na dzień złożenia wniosku. Data ………………………….. …………………………………………………….. / podpis i pieczęć Pracodawcy/ Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia. Załączniki: 1. Dokument poświadczający formę prawną pracodawcy, w przypadku spółki cywilnej kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego formę prawną– umowa spółki. 2. Zaświadczenia o nadaniu nr REGON. 3. Załącznik nr 1 – Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. 2014, poz. 1543). 4. Załącznik nr 2 - Oświadczenie wnioskodawcy o otrzymanej pomocy de minimis. U W A G A! Wniosek wypełniony na niewłaściwym druku lub bez kompletu w/w załączników pozostanie bez rozpatrzenia. Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.