Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka

Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka ..................................……………………
na wycieczkę do Warszawy na mecz Legii w dniu 14 lutego 2016r. Jednocześnie
oświadczam, że moje dziecko jest zdrowe, i nie ma żadnych przeciwwskazań na
długą podróż autokarem. W dniu wycieczki zobowiązuje się do zapewnienia dziecku
bezpiecznego dotarcia i powrotu na i z miejsca zbiórki.
Dziecko choruje na chorobę lokomocyjną? TAK/ NIE.
…………………….
/miejscowość, data/
……………………………………
/podpis rodziców/opiekunów/