OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam/nie wyrażam* zgodę na

Chrzanów, dnia ..........................................
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wyrażam/nie wyrażam* zgodę na wyjście/ wyjazd* mojego dziecka
................................................................................ w dniu ...........................................
na wycieczkę do .................................................................., jednocześnie oświadczam,
iż chcę/ nie chcę* wykupić dodatkowe ubezpieczenie dziecka na wycieczkę.
Oświadczam, że moje dziecko jest zdrowe i może uczestniczyć w wycieczce.
.......................................................................
(podpis rodzica)
*niepotrzebne skreślić