warunki zabudowy nowy wniosek 2

Celestynów, dnia.......................................
..............................................
(imię i nazwisko)
.............................................
(adres zamieszkania)
..............................................
(kod pocztowy)
..............................................
(telefon kontaktowy)
Urząd Gminy Celestynów
ul. Regucka 3
05-430 Celestynów
WNIOSEK
o wydanie decyzji o warunkach zabudowy
na podstawie art. 59 i 86 ustawy o planowaniu przestrzennym z 27.03.2003r. (Dz. U. nr 80 poz. 717 z
póŜn. zm.)
zgłaszam wniosek
w sprawie ustalenia warunków zabudowy terenu dla inwestycji:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
w miejscowości........................................................................................................................................
na nieruchomości- działce nr ew..................................o powierzchni.......................................................
stanowiącej
własność ................................................................................................................................
Podać naleŜy następujące dane planowanej inwestycji:
1. Granica terenu objętego wnioskiem, przedstawione na kopii mapy zasadniczej lub w
przypadku jej braku , na kopii mapy kastralnej, przyjętych do państwowego zasobu
geodezyjnego i kartograficznego, obejmujących teren, którego wniosek dotyczy i obszar, na
którym planowana inwestycja będzie oddziaływać , w skali 1:1000 lub 1: 500, a w stosunku do
inwestycji liniowych równieŜ w skali 1: 2000- linie rozgraniczające teren inwestycji.
2. Funkcja planowanego obiektu:.....................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
3. Sposób zapewnienia dojścia i dojazdu do terenu planowanej inwestycji do drogi publicznej:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
4. Opis istniejącego zagospodarowania terenu wnioskowanego działki i działek sąsiednich
(obszar obejmujący trzykrotną szerokość frontu działki wokół terenu wnioskowanego):
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
5. Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i
zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów
budowlanych, przedstawione w formie opisowej i graficznej (naleŜy podać przeznaczenie
obiektów, powierzchnię zabudowy i przewidywane wymiary obiektów, ilość kondygnacji, ich
wysokość do okapu-do kalenicy, geometrię dachu wraz ze spadkami połaci dachowych,
zieleń, pow. terenów utwardzonych, miejsca parkowania, naleŜy dołączyć graficzną koncepcję
zagospodarowania terenu z legendą)........................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji oraz w przypadku braku
obowiązku przeprowadzenia postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko,
dane dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko (wskaźnik zabudowy % wykorzystania
terenu, dla obiektów usługowych i produkcyjnych: liczba zatrudnionych osób czas pracy
zakładu, specyfika zakładu rodzaj działalności, zdolność przeróbcza, wielkość wytwarzania
odpadów i sposób ich zagospodarowania, pow. SprzedaŜy itp.)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
6. Potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej:
- sposób zaopatrzenia w wodę- z ujęcia własnego/z sieci wodociągowej*
- sposób odprowadzenia ścieków- do szczelnego osadnika ścieków/ do sieci kanalizacyjnej*
- unieszkodliwienie odpadków- we własnym zakresie/
inne:..............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
- sposób ogrzewania.....................................................................................................................
- zaopatrzenie w energię(kw).......................................................................................................
......................................................................................................................................................
-parkowanie..................................................................................................................................
-dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko.
..............................................................
(podpis wnioskodawcy)
*- zaznaczać właściwe
Do wniosku o ustalenie warunków zabudowy dołączyć naleŜy:
− kopie mapy zasadniczej lub w przypadku jej braku kopią mapy katastrofalnej przyjętej
do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego obejmującej teren którego
wniosek dotyczy i obszaru na którym ta inwestycja będzie oddziaływać w skali
1:1000.
− Mapa powinna zawierać obszar obejmujący min. 3-krotną szerokość frontu
działki( front działki- od drogi z której będzie się odbywać zjazd na działkę nie mniej
niŜ 50 m wokół działki) na mapie naleŜy zaznaczyć granice terenu objętego
wnioskiem
− określenie graficzne inwestycji: 1 egz mapy z koncepcją zagospodarowania terenu
wnioskowanej działki.
− Zapewnienie przyłączenia do sieci wodociągowej
− Zapewnienie przyłączenia do sieci energetycznej
− Zapewnienie przyłączenia do sieci kanalizacyjnej (jeśli na terenie jest siec
kanalizacyjna)
− Decyzje dotyczące wydania warunków zabudowy na budynki inne niŜ mieszkalne
wymagają uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 107 zł.
W przypadku nie wniesienia opłaty wnioski nie zostaną rozpatrzone.