Deklaracja Samochodowa - LECZENIE
Transkrypt
Deklaracja Samochodowa - LECZENIE
Podopieczny: …………………… Deklaracja Samochodowa - LECZENIE Oświadczam, że w ramach dofinansowania dojazdów będę korzystać z samochodu : Marka : 1 Nr rejestracyjny : Właściciel: Model: rodzaj paliwa: Rocznik: Marka : 2 Nr rejestracyjny : Właściciel: Model: rodzaj paliwa: Rocznik: Deklarowana liczba kilometrów z miejsca zamieszkania do : 1 oddziału szpitalnego 1 (adres) : 2 oddziału szpitalnego 2 (adres) : 3 miejsce rehabilitacji 1 (adres) : 4 miejsce rehabilitacji 2 (adres) :