STAROSTWO POWIATOWE 44-200 RYBNIK ul. 3 Maja 31

............................................................................
Rybnik , dnia .......................................
( oznaczenie przedsiębiorcy ,
jego siedziba i adres )
STAROSTWO POWIATOWE
44-200 RYBNIK ul. 3 Maja 31
REFERAT KOMUNIKACJI
............................................................................
( kod , miejscowość )
............................................................................
( ulica , nr domu )
...........................................................................
( numer w rejestrze przedsiębiorców albo
w ewidencji działalności gospodarczej )
...............................................................
( numer identyfikacji podatkowej – NIP )
............................................................................
( telefon )
WNIOSEK
O WYDANIE LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO
TRANSPORTU DROGOWEGO RZECZY ( OSÓB ) *
Proszę o wydanie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego rzeczy (
osób ) * na podstawie art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie
drogowym ( tekst jednolity Dz. U. z 2007 r. Nr 125 , poz. 874 z późn. zm. ) .
wydanie nowej licencji
zmianę posiadanej licencji
1. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych , którymi dysponuje przedsiębiorca ubiegający się
o udzielenie licencji :
Zakres
wykonywania
Rodzaj pojazdu
Ilość
krajowego
transportu
drogowego
Przewóz
Samochód osobowy , samochód ciężarowy
osób
Autobus
Przewóz
Samochód ciężarowy , ciągnik samochodowy
rzeczy
2. Rodzaj i zakres prowadzonej działalności gospodarczej :
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
3. Czas , na jaki licencja ma być udzielona : ............................ lat .
* - niepotrzebne skreślić
............................................................
( podpis wnioskodawcy )
4. Do wniosku dołączam :
kserokopię certyfikatu kompetencji zawodowych przedsiębiorcy lub osoby zarządzającej transportem
drogowym w przedsiębiorstwie ;
zaświadczenia albo oświadczenia o niekaralności osób których mowa w art. 5 ust. 3 pkt. 1 ;
dokumenty potwierdzające posiadanie sytuacji finansowej , o której mowa w art. 5 ust. 3 pkt. 3 ustawy ; **
oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki , o których mowa w art. 5
ust. 3 pkt. 4 lub art. 6 ust. 1 pkt. 2 ;
wykaz pojazdów samochodowych ( formularz TDR-1 ) wraz z kserokopiami krajowych dokumentów
dopuszczających pojazd do ruchu , a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tych
pojazdów – również dokument stwierdzający prawo do dysponowania nimi .
** posiada sytuację finansową zapewniającej podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie
transportu drogowego określony dostępnymi środkami finansowymi lub majątkiem w wysokości :
a) 9000 euro – na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu drogowego ;
b) 5000 euro – na każdy następny pojazd samochodowy .
c) 50000 euro – przy wykonywaniu transportu drogowego w zakresie , o którym mowa w art. 4 pkt 3 lit. b
( działalność gospodarcza w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy )
Posiadanie sytuacji finansowej
zapewniającej podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie
transportu drogowego potwierdza się :
1)
rocznym sprawozdaniem finansowym .
2)
dokumentami potwierdzającymi :
a) dysponowanie środkami pieniężnymi w gotówce lub na rachunkach bankowych lub dostępnymi aktywami
b) posiadanie akcji lub udziałów lub innych zbywalnych zbywalnych papierów wartościowych .
c) udzielenie gwarancji lub poręczeń bankowych.
d) własność nieruchomości.
5. Wpłaty za wydanie licencji należy dokonać na konto :
Starostwo Powiatowe w Rybniku , 44-200 Rybnik ul. 3 Maja 31
Nr : 98 8456 0009 2001 0023 9628 0004 ( Bank Spółdzielczy ) - pokój 119
6. Potwierdzenie odbioru licencji i wypisów .
W dniu ............................... , kwituję własnoręcznym podpisem odbiór licencji o numerze ....................................
i wypisu o numerze druku .............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
7. Pobrano opłatę : ................................. zł .
................................................
( podpis odbiorcy )