Załącznik nr 1 - WKU Warszawa Praga

Załącznik nr 1 - Kwestionariusz z przeprowadzonego postępowania rekrutacyjnego
IMIĘ I NAZWISKO
PESEL
Ja niżej podpisany(a) świadomy(a) odpowiedzialności za składanie fałszywych
zeznań* oświadczam, że:
1. Aktualnie toczy / nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne / karnojeśli toczy się, proszę podać jakie:
skarbowe (niepotrzebne skreślić)
2. Mój
stan
zdrowia
uległ
/
nie
uległ
zmianie
od
ostatniego
badania
przeprowadzonego przez komisję lekarską (niepotrzebne skreślić)
3. Swoja kondycję i sprawność fizyczną oceniam, jako:
proszę określić:
4. Posiadam osiągnięcia sportowe, inne:
proszę wymienić, jakie:
5. Posiadam umiejętności / zainteresowania przydatne w służbie wojskowej*
TAK
NIE
proszę wskazać, jakie:
6. Potrafię pracować w zespole, radzę sobie ze stresem oraz trudnymi sytuacjami*
TAK
NIE
7. Mam świadomość, że służba wojskowa wiąże się z rozłąką z najbliższymi oraz
koniecznością podporządkowania się rozkazom i poleceniom służbowym*
TAK
NIE
Jestem gotów(a) podporządkować się dyscyplinie wojskowej*
TAK
NIE
8. Wniosek o służbę przygotowawczą zdecydowałem(łam) się złożyć z powodu:
proszę wymienić motywy:
* zaznacz właściwą odpowiedź
9. Służba przygotowawcza polega na:
proszę wskazać, co ochotnik wie o służbie przygotowawczej:
10. Zamierzam złożyć wniosek o zawarcie kontraktu na wykonywanie obowiązków
w ramach Narodowych Sił Rezerwowych* TAK
NIE
11. Chciałbym(abym) zostać żołnierzem NSR* TAK
NIE
proszę wskazać powody:
przypadku
12. W
pozytywnego
zakończenia
postępowania
rekrutacyjnego
i nie powołania mnie do służby przygotowawczej z powodu limitu miejsc,
oświadczam,
o
że
rozpatrzenie
TAK
jestem nadal zainteresowany(a) powołaniem
mojego
wniosku
w
kolejnych
terminach
i wnoszę
powołania**.
NIE
13. Zobowiązuję się niezwłocznie zawiadomić WKU Warszawa – Praga o każdej
zmianie danych zamieszczonych we wniosku o powołanie.
14. Zobowiązuję się powiadomić osobiście WKU Warszawa – Praga o rezygnacji
z ubiegania się o powołanie do pełnienia służby przygotowawczej.
** art. 233§1KK, „kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznał nieprawdę lub zataił prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu zgodnie z przepisami ustawy z dnia
29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 928 z późn. zm.).
Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem
……..………………………………………………………
(data, czytelny podpis składającego oświadczenie)
…………………………………………………………..
(data, podpis osoby przyjmującej oświadczenie)
2