DEKLARACJA uczestnictwa w Zjeździe Jubileuszowym

DEKLARACJA
uczestnictwa w Zjeździe Jubileuszowym
z okazji 100-lecia
Liceum Ogólnokształcącego
im. mjra Henryka Sucharskiego w Sierpcu
………………………………………………………………………..
(nazwisko i imię )
………………………………………………………………………..
(nazwisko rodowe Pań)
………………………………………………………………………..
(adres zamieszkania – dokładne dane wraz z kodem pocztowym)
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
(telefon)
(e-mail)
………………………………………………………………………...
(rok ukończenia Liceum)
Deklaruję uczestnictwo w Zjeździe Jubileuszowym z okazji 100-lecia Liceum Ogólnokształcącego
im. mjra Henryka Sucharskiego w Sierpcu w dniu 27 maja 2016 roku:
[ ] – 150 zł. – w Gali Jubileuszowej i spotkaniu rocznikowym (publikacja Jubileuszowa, pamiątki zjazdowe,
bankiet)
[ ] – 200 zł. – w Balu Jubileuszowym.
Do deklaracji dołączam potwierdzenie wpłaty na kwotę ……………………………….……. dokonanej na konto
BS Sierpc 70 9015 0001 2005 0000 2437 0001
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby organizacji Zjazdu
Jubileuszowego z okazji 100-lecia istnienia Liceum Ogólnokształcącego im. mjra Henryka Sucharskiego
w Sierpcu, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133, poz. 883).
………………………………………
(data i podpis uczestnika)
Ostateczny termin nadsyłania deklaracji wraz z dowodem wpłaty upływa z dniem 30 marca 2016 r.
Zachowanie terminu jest istotne dla organizatorów.
Dziękujemy i do zobaczenia
Wypełnioną deklarację wraz z potwierdzeniem wpłaty należy przesłać:
 pocztą na adres: Liceum Ogólnokształcące im. mjra Henryka Sucharskiego w Sierpcu, ul. Sucharskiego 2,
09-200 Sierpc, z dopiskiem „Zjazd Absolwentów” lub
 pocztą elektroniczną: [email protected], podając w tytule wiadomości „Zjazd Absolwentów” lub
 dostarczyć osobiście do sekretariatu Liceum.