Zgłoszenie zmiany sposobu użytkowania

....................................., dnia ...........................
.....................................................
(Imię i nazwisko)
.................................................................
(adres)
.................................................................
telefon .....................................................
........................................................................................
(nr rejestru organu administracji arch.-bud.)
Starosta Pszczyński
Wydział Architektury i Budownictwa
z siedzibą w Pszczynie przy ul. Korfantego nr 6
Zgłoszenie zmiany sposobu użytkowania
Inwestor ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres)
na podstawie art. 71 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 r. Nr 243
poz. 1623 tekst jednolity z późn. zmianami) zgłaszam zamiar zmiany sposobu użytkowania
obiektu budowlanego lub jego części:
...........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
(nazwa obiektu, i lokalizacja czyli oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków, określenie obrębu ewidencyjnego
oraz numeru działki ewidencyjnej).
1)
Obiekt jest/nie jest w trakcie budowy. Dotychczasowy sposób użytkowania:
...........................................................................................................................................................
(podać dotychczasowy sposób użytkowania kiedy obiekt został oddany do użytkowania,
Zamierzony sposób użytkowania:
...........................................................................................................................................................
Do zgłoszenia zmiany sposobu użytkowania dołączam:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
opis i rysunek określający usytuowanie obiektu budowlanego w stosunku do granic nieruchomości
i innych obiektów budowlanych istniejących lub budowlanych na tej i sąsiednich nieruchomościach,
z oznaczeniem części obiektu budowlanego, w której zamierza się dokonać zmiany sposobu
użytkowania;
zwięzły opis techniczny, określający rodzaj i charakterystykę obiektu budowlanego oraz jego
konstrukcję, wraz z danymi techniczno-użytkowymi, w tym wielkościami i rozkładem obciążeń,
a w razie potrzeby, również danymi technologicznymi;
oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane;
zaświadczenie wójta, burmistrza o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu
budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego
albo ostateczną decyzję o warunkach zabudowy, w przypadku braku planu zagospodarowania
przestrzennego;
w przypadku zmiany sposobu użytkowania zmieniającej warunki: bezpieczeństwa pożarowego,
powodziowego, pracy, zdrowotne, higieniczno-sanitarne, ochrony środowiska bądź wielkość lub
układ obciążeń – ekspertyzę techniczną, wykonaną przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane
bez ograniczeń w odpowiedniej specjalności;
w zależności od potrzeb – pozwolenia, uzgodnienia lub opinie wymagane odrębnymi przepisami;
upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.
................................................................
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
1)
– niepotrzebne skreślić