Społeczne uwarunkowania palenia tytoniu przez młodzież w wieku

PRACE ORYGINALNE
Joanna MAZUR
Izabela TABAK
Agnieszka MA£KOWSKA-SZKUTNIK
Spo³eczne uwarunkowania palenia tytoniu
przez m³odzie¿ w wieku 13-18 lat oraz jej
nara¿enie na bierne palenie w domu
Social determinants of tobacco smoking
in 13-18 year-old adolescents and their exposure
to secondhand smoking at home
Zak³ad Ochrony i Promocji Zdrowia Dzieci
i M³odzie¿y
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
Kierownik:
Dr hab. med. Krystyna Mikiel-Kostyra
Dodatkowe s³owa kluczowe:
bierne palenie tytoniu
nierównoœci w zdrowiu
modele strukturalne
Additional key words:
secondhand smoking
health inequalities
structural models
Badania wykonano w ramach projektu MNiSW
nr N N404 140537
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Joanna Mazur
Zak³ad Ochrony i Promocji Zdrowia Dzieci
i M³odzie¿y
Instytut Matki i Dziecka
01-211 Warszawa, ul. Kasprzaka 17 a
Tel.: 22 32 77 459; fax: 22 32 77 370
e-mail: [email protected]
Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 10
Badania zwi¹zku statusu spo³eczno-ekonomicznego (SES) z paleniem
tytoniu przez doros³ych przewa¿nie
wskazuj¹ na silny gradient spo³eczny,
czyli systematycznie zwiêkszaj¹c¹ siê
czêstoœæ palenia w miarê pogarszania
siê SES. Podobne badania dotycz¹ce
nastolatków nie prowadz¹ do jednoznacznych wniosków. W pracy podjêto próbê oceny, w jakim stopniu SES
wp³ywa na zagro¿enie czynnym i biernym paleniem tytoniu w okresie dorastania oraz jakie w tym wieku wystêpuj¹ relacje miêdzy tymi formami palenia. Dane dotycz¹ 1350 uczniów gimnazjum i szkó³ ponadgimnazjalnych
zamieszka³ych w mniejszych miejscowoœciach piêciu województw. Badanie
ankietowe przeprowadzono w roku
szkolnym 2010/11 w 90 szko³ach w ramach adaptacji jêzykowej kwestionariusza CHIP-AE (Child Health and Illness Profile - Adolescent Edition).
Miernikami SES by³y: wykszta³cenie
matki i ojca, subiektywna ocena zamo¿noœci rodziny oraz subiektywna
ocena pozycji spo³ecznej rodziny (skala Goodman). Badania wykaza³y, ¿e w
ostatnim tygodniu lub miesi¹cu papierosy pali³o 24,2% ankietowanych, których uznano za aktywnych palaczy.
Ktokolwiek inny pali³ w domach 45%
ankietowanych nastolatków. Prawdopodobieñstwo palenia przez nastolatka istotnie zwiêksza³o siê w przypadku nara¿enie na bierne palenie w domu
(IS=1,63; 95% PU(IS):1,27-6,67). O ile
niski SES nie wp³ywa³ na czêstoœæ palenia przez m³odzie¿, wykazano jego
silny zwi¹zek z paleniem przez domowników. Najwa¿niejszym spo³ecznoekonomicznym predyktorem obecnoœci palaczy w domu by³o ubóstwo rodziny (IS=4,65; 95% PU(IS): 1,77-10,71)
i niskie wykszta³cenie ojca (IS=2,73;
95% PU(IS): 1,76-4,26). Oszacowany
model równañ strukturalnych (SEM), w
którym bierne palenie jest mediatorem
zwi¹zku SES z czynnym paleniem, mia³
zadowalaj¹ce wskaŸniki dopasowania.
Efekt mediacji potwierdzony zosta³ testem Sobela (z=-3,99; p<0,001). Uznano wiêc, ¿e niski SES mo¿e wp³ywaæ
Research on the association between socio-economic status (SES)
and tobacco smoking in adults usually
indicates a strong social gradient, i.e.
a systematically rising frequency of
smoking with decreasing SES. Similar research in adolescents has not led
to unambiguous conclusions. The
study is an attempt to determine the
impact of SES on the risk of active and
passive smoking in adolescence and
the relations which occur between
these two forms of smoking at that
age. The data relate to 1,350 lower- and
upper-secondary school students living in minor cities of five provinces.
The survey study was conducted in 90
schools in the 2010/11 school year as
part of the language adaptation of the
CHIP-AE (Child Health and Illness Profile - Adolescent Edition) questionnaire. The SES factors were as follows:
mother and father's education, a subjective assessment of family affluence
and a subjective assessment of social
position of the family (Goodman's
scale). The research indicated that in
the preceding week or month 24.2% of
the surveyed had smoked cigarettes.
They were considered active smokers.
There was at least one smoker in the
homes of 45% of the surveyed adolescents. The likelihood of adolescent
smoking was considerably higher in
the case of passive smoking at home
(OR=1.63; 95% CI: <1.27-2.10>). While
low SES had minor impact on the frequency of smoking in adolescents,
much stronger relationship with smoking by other family members was demonstrated. The key socio-economic
predictor of the existence of smokers
in the household was family poverty
(OR=4.65; 95% CI:1.77-10.71) and low
education of the father (OR=2.73; 95%
CI:1.76-4.26). The estimated structural
equation model (SEM) where passive
smoking is a mediator of the relationship between SES and active smoking
showed satisfactory goodness-of-fit
measures. The mediation effect was
confirmed using the Sobel test (z=3,99; p<0,001). It was concluded that
835
na palenie tytoniu przez m³odzie¿, ale poœrednio poprzez
postawy i zachowania domowników.
Wprowadzenie
W og³oszonych w 2010 roku przez Europejskie Biuro Œwiatowej Organizacji Zdrowia nowych za³o¿eniach regionalnej polityki zdrowotnej, znanej jako Zdrowie 2020
(Health 2020), po³o¿ono nacisk na intensyfikacjê dzia³añ zmierzaj¹cych do wyrównywania ró¿nic w stanie zdrowia wystêpuj¹cych miêdzy krajami i wewn¹trz krajów. Dzia³ania na rzecz redukowania nierównoœci w zdrowiu wspomagane s¹ badaniami nad determinantami zdrowia, które dziel¹ siê na:
• czynniki zwi¹zane ze œrodowiskiem
spo³eczno-ekonomicznym;
• czynniki zwi¹zane ze œrodowiskiem
fizycznym;
• czynniki indywidualne (demograficzne, genetyczne, zwi¹zane z zachowaniami).
Te trzy grupy czynników pozostaj¹ ze
sob¹ w silnym zwi¹zku. Palenie tytoniu,
nale¿¹ce do trzeciej grupy, ma silne uwarunkowanie spo³eczno-ekonomiczne. Badania prowadzone w krajach wysokorozwiniêtych wskazuj¹ na czêstsze palenie tytoniu
przez osoby pochodz¹ce z mniej uprzywilejowanych œrodowisk, co mo¿na t³umaczyæ
na wiele sposobów. Wskazuje siê te¿ na
przenoszenie niekorzystnych wzorców zachowañ miêdzy pokoleniami i w cyklu ¿ycia
jednego pokolenia. Dzieci wychowuj¹ce siê
w œrodowisku, gdzie pal¹ rodzice i znajomi
maj¹ od najm³odszych lat stycznoœæ z negatywnymi wzorcami zachowañ i mog¹
uznawaæ palenie tytoniu za obowi¹zuj¹c¹
normê [1]. Istnieje te¿ wyraŸna zale¿noœæ
miêdzy statusem spo³eczno-ekonomicznym
rodziny a osi¹gniêciami w nauce i sk³onnoœci¹ do zachowañ aspo³ecznych [12,17].
M³odzie¿ osi¹gaj¹ca gorsze wyniki w szkole i podejmuj¹ca zachowania aspo³eczne
czêœciej i znacznie wczeœniej podejmuje próby palenia i jest bardziej nara¿ona na wczesne uzale¿nienie od nikotyny. W badaniach
nad uwarunkowaniami palenia tytoniu przez
m³odzie¿ zwraca siê uwagê na wp³yw œrodowiska rówieœniczego, rodziny i mediów
[19]. Analiza bezpoœredniego wp³ywu statusu spo³eczno-ekonomicznego rodziny nie
zawsze prowadzi do jednoznacznych wniosków. Czêsto wrêcz odrzucana jest hipoteza o wp³ywie czynników spo³eczno-ekonomicznych na czêstoœæ palenia tytoniu w wieku dorastania [10]. Badacze s¹ zgodni, ¿e
nie wystarcza ju¿ pokazywanie prostych
zale¿noœci. Nale¿y prowadziæ badania, które poszerz¹ wiedzê na temat bardziej z³o¿onych mechanizmów warunkuj¹cych postawy i zachowania palaczy [19].
Celem pracy jest okreœlenie, w jakim
stopniu status spo³eczno-ekonomiczny
(SES - socio-economic status) odnosz¹cy
siê do pozycji spo³ecznej rodziny wp³ywa na
czêstoœæ palenia tytoniu w okresie dorastania oraz wskazanie na mediacyjn¹ rolê œrodowiska domowego.
Postawiono dwa g³ówne pytania badawcze:
• Czy oddzia³ywanie wybranych czynników spo³ecznych na czynne i bierne pale-
836
low SES may have impact on tobacco smoking in adolescents, although in an indirect manner: through attitudes
and behaviours of household members.
Tabela I
Czêstoœæ palenia tytoniu w zale¿noœci od nara¿enia na bierne palenie w domu.
Prevalence of tobacco smoking in relation to the exposure to secondhand smoking at home.
Czy ktokolw iek pali w dom u?
Kiedy ostatnio pali³eœ papierosy ?
Razem
Nie
Tak
Nigdy
66,2
54,5
60,9
Ponad rok tem u
6,4
8,4
7,3
W ci¹gu ostatniego roku
7,4
7,9
7,6
W ci¹gu ostatniego m iesi¹ca
7,4
7,9
7,6
W ci¹gu ostatniego ty godnia
12,6
21,3
16,6
Razem
100,0
100,0
100,0
Tabela II
Odsetki m³odzie¿y, biernie i czynnie pal¹cej tytoñ w zale¿noœci od cech spo³eczno-ekonomicznych rodziny.
Percentage of current smokers and secondhand smokers among adolescents, in relations to socio-economic family
characteristics.
Palili ty toñ w ostatnim ty godniu lub
w ostatnim m iesi¹cu
Ktokolw iek inny pali ty toñ
w dom u
Poni¿ej œredniego
27,6
57,1
Cechy spo³eczno-ekonom iczne rodziny
Wykszta³cenie matki
Œrednie
23,2
50,8
Zaczête studia lub licencjat
25,6
44,0
M agisterskie i podobne
24,7
34,2
p
0,730
<0,001
Poni¿ej œredniego
28,1
59,7
Wykszta³cenie ojca
Œrednie
21,4
49,6
Zaczête studia lub licencjat
29,3
40,8
M agisterskie i podobne
27,7
31,7
p
0,038
<0,001
Biedna lub raczej biedna
20,4
77,6
Przeciêtna
24,1
48,9
Raczej bogata
22,5
36,6
Bardzo bogata
40,4
31,6
20,4
77,6
Subiektywna ocena zamo¿noœci rodziny
Subiektywna ocena zamo¿noœci rodziny
Biedna lub raczej biedna
Przeciêtna
24,1
48,9
Raczej bogata
22,5
36,6
Bardzo bogata
40,4
31,6
Niska (0-4 punkty )
28,4
63,2
Przeciêtna (5-6)
20,8
49,5
Subiektywna ocena pozycji spo³ecznej rodziny
Raczej w y soka (7-8)
26,1
39,5
Bardzo w y soka (9-10 punktów )
26,0
37,3
p
0,107
<0,001
nie tytoniu w okresie dorastania przyjmuje
ten sam kierunek i czy si³a zale¿noœci jest
zbli¿ona?
• Jak kszta³tuje siê relacja miêdzy
biernym i czynnym paleniem tytoniu przez
Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 10
m³odzie¿, jeœli uwzglêdnimy wp³yw dodatkowych czynników spo³eczno-ekonomicznych?
W toku analiz postawiono hipotezê, ¿e
bierne palenie jest mediatorem zale¿noœci
J. Mazur i wsp.
nigdy, 2) ponad rok temu, 3) w ci¹gu ostatniego roku, 4)
w ci¹gu ostatniego miesi¹ca, 5) w ci¹gu ostatniego tygodnia. Miêdzy innymi pytano: „Kiedy ostatnio pali³eœ
papierosy”. W dalszej analizie za obecnie (czynnie) pal¹cych tytoñ uznano tych, którzy zaznaczyli odpowiedŸ
czwart¹ lub pi¹t¹.
• Pytanie o bierne palenie pochodzi z bloku 4
pytañ na temat zagro¿eñ zdrowia wynikaj¹cych z charakterystyki œrodowiska domowego. M³odzie¿ pytano
„Czy w Twoim domu ktokolwiek pali papierosy?” z wyjaœnieniem: „Nie wliczaj siebie, jeœli palisz”. Przewidziano
trzy odpowiedzi: nie, tak i nie wiem, przy czym ta ostatnia (16 przypadków) zosta³a ju¿ na wstêpie wykluczona
z dalszych analiz. W dalszej analizie odpowiedŸ „nie”
by³o kodowana jako 0, a odpowiedŸ „tak” jako 1.
Analiza statystyczna
Badaj¹c potencjalny wp³yw czynników spo³ecznoekonomicznych na bierne i czynne palenie tytoniu na
wstêpie zastosowano test chi kwadrat dla tablic wielodzielczych. Nastêpnie oszacowano wielowymiarow¹ regresjê logistyczn¹ z metod¹ krokowego doboru zmiennych, podaj¹c wskaŸnik ilorazu szans IS z 95% przedzia³em ufnoœci PU(IS).
W celu udowodnienia, ¿e bierne palenie jest mediatorem zale¿noœci miêdzy czynnikami spo³eczno-ekonomicznymi a czynnym paleniem tytoniu oszacowano
model strukturalny wraz z ocen¹ istotnoœci mediacji mierzon¹ testem Sobela. Jakoœæ dopasowania modelu strukturalnego badano przy pomocy wspó³czynników NFI
(znormalizowany indeks dopasowania), RFI (relatywny
indeks dopasowania) i RMSEA (pierwiastek œredniego
kwadratu b³êdu dopasowania). Zaleca siê, aby NFI i RFI
przyjmowa³y wartoœæ powy¿ej 0,9, a RMSEA wartoœæ poni¿ej 0,05.
Obliczenia wykonywano przy pomocy programów
IBM PASW Statistics v. 17 i AMOS v.5.
Rycina 1
Model strukturalny ukazuj¹cy poœredni i bezpoœredni wp³yw czynników spo³eczno-ekonomicznych na palenie
tytoniu przez m³odzie¿.
Structural model representing indirect and direct impact of socio-economic factors on tobacco smoking in adolescents.
miêdzy czynnikami spo³eczno-ekonomicznymi a czynnym paleniem tytoniu przez m³odzie¿.
Materia³ i metody
Badanie ankietowe przeprowadzono w szko³ach w
roku szkolnym 2010/2011 w ramach prac nad adaptacj¹ kulturow¹ i jêzykow¹ kwestionariusza CHIP-AE (Child
Health and Illness Profile - Adolescent Edition) - (20).
Kwestionariusz ten opracowany zosta³ prawie 20 lat temu
w Stanach Zjednoczonych przez zespó³ lekarzy po kierunkiem Barbary Starfield i Anne Riley (John Hopkins
University, Baltimore) - (18). W krajach europejskich,
poza Hiszpani¹ (2) i Polsk¹, do tej pory wiêksz¹ popularnoœæ zdoby³ podobny kwestionariusz dla m³odszych
dzieci (CHIP-CE - Child Health and Illness Profile - Child
Edition), wype³niany przez rodziców. Mo¿na podaæ liczne przyk³ady zastosowañ kwestionariusza CHIP-AE i
CHIP-CE do badania spo³ecznych uwarunkowañ zdrowia dzieci i m³odzie¿y oraz korzystania przez nie z us³ug
medycznych [3,21].
W analizie uwzglêdniono wstêpne wyniki dotycz¹ce 1350 uczniów, u których nie stwierdzono braków danych w zmiennych kluczowych dla dalszych analiz. Byli
to uczniowie w œrednim wieku 15,5 lat (SD=1,4), uczêszczaj¹cy do gimnazjów i szkó³ ponadgimnazjalnych ró¿nych typów w piêciu województwach (³ódzkie, ma³opolskie, mazowieckie, pomorskie, œl¹skie). Badaniem objêto 90 szkó³ z terenów wiejskich, przedmieœæ du¿ych
miast oraz miast do 50 tysiêcy mieszkañców. Badana
próba by³a zrównowa¿ona pod wzglêdem p³ci - 49% ankietowanych stanowili ch³opcy.
Uwzglêdniono nastêpuj¹ce pytania odnosz¹ce siê
do pozycji spo³ecznej rodziny:
• Wykszta³cenie ojca/matki: Jakie wykszta³cenie
Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 10
ma Twój ojciec/Twoja matka (opiekun prawny/opiekunka prawna) - podaj najwy¿szy uzyskany przez niego/ni¹
poziom wykszta³cenia? Pytanie pochodzi bezpoœrednio
z kwestionariusza CHIP-AE i uwzglêdnia nastêpuj¹ce
kategorie odpowiedzi: 1) nie ukoñczy³(a) szko³y œredniej,
2) ukoñczy³(a) szko³ê œredni¹, 3) uczêszcza³(a) na studia, ale ich nie ukoñczy³(a),4) ukoñczy³(a) studia licencjackie, 5) ukoñczy³(a) studia magisterskie lub inne wy¿sze (np. medyczne, in¿ynierskie). W dalszej analizie
ograniczono siê do czterech kategorii, ³¹cz¹c trzeci i
czwarty wariant.
• Subiektywn¹ ocenê zamo¿noœci rodziny. Czy
s¹dzisz, ¿e Twoja rodzina jest bogata, tzn. dobrze siê jej
powodzi? Pytanie pochodzi z kwestionariusza badañ
HBSC (Health Behaviour in School-aged Children).
Uwzglêdniono cztery kategorie odpowiedzi: biedna lub
raczej biedna (po³¹czone odpowiedzi), przeciêtna, raczej
bogata, bardzo bogata.
• Subiektywn¹ ocenê pozycji spo³ecznej rodziny. Jest to przyk³ad skali wizualnej, która w swej koncepcji zbli¿ona jest do tzw. drabiny Cantrila. Uczniowie maj¹
za zadanie zaznaczyæ na „drabinie” punkt, który odpowiada pozycji spo³ecznej ich rodziny. Dó³ i góra drabiny,
oznaczone umownie cyframi 0 i 10 oznaczaj¹ rodziny o
najni¿szej i najwy¿szej pozycji spo³ecznej. W dalszym
opisie u¿ywane bêdzie okreœlenie skala Goodman, od
nazwiska g³ównej autorki, a wyniki zostan¹ skategoryzowane na cztery poziomy (6).
Uwzglêdniono równie¿ dwa pytania na temat palenia tytoniu pochodz¹ce bezpoœrednio z kwestionariusza
CHIP-AE:
• Pytanie o czynne palenie pochodzi z bloku 24
pytañ na temat indywidualnych zagro¿eñ dla zdrowia.
M³odzie¿ pytano: „Kiedy ostatnio robi³eœ nastêpuj¹ce rzeczy”, z uwzglêdnieniem piêciu kategorii odpowiedzi: 1)
Wyniki
Status spo³eczno-ekonomiczny
ankietowanych
W badanej grupie m³odzie¿y, matki z
wykszta³ceniem poni¿ej œredniego mia³o
7,8% ankietowanych, a ojców odpowiednio
10,3%. Studia wy¿sze na poziomie magisterium (lub równowa¿nym) ukoñczy³o
27,0% matek i 20,6% ojców. Zdecydowana
wiêkszoœæ ankietowanych ocenia³a zamo¿noœæ rodziny jako przeciêtn¹ (68%). Podobny i doœæ niski odsetek rodzin by³ w skrajnie
z³ej i skrajnie dobrej sytuacji materialnej
(3,6% i 3,9%). M³odzie¿ ocenia³a pozycjê
spo³eczn¹ rodziny œrednio na poziomie 6,3
punktów, w skali Goodman (SD=1,3). Do
grupy o wyraŸnie niskiej pozycji spo³ecznej
(0-4 punkty) zakwalifikowano 11,5% rodzin,
a do grupy o najwy¿szej pozycji (9-10 punktów) odpowiednio 12,5%.
Analiza czynnikowa przeprowadzona
metod¹ g³ównych sk³adowych wykaza³a, ¿e
te cztery pytania mo¿na traktowaæ, jako jedn¹ skalê. Wyniki wskazuj¹ na jej jednoczynnikow¹ strukturê, a g³ówny czynnik wyjaœnia
58,9% zmiennoœci. Zadowalaj¹ca jest równie¿ rzetelnoœæ skali - wspó³czynnik Cronbacha wynosi 0,762 i nie zwiêksza siê po
usuniêciu któregoœ z pytañ.
Czêstoœæ czynnego i biernego
palenia
W grupie 1350 ankietowanych nastolatków, 60,9% nigdy nie pali³o papierosów, bez
wyraŸnych ró¿nic zale¿nych od p³ci
(p=0,462). Za osoby regularnie pal¹ce tytoñ mo¿na uznaæ te, które pali³y papierosy
w ostatnim tygodniu, co stwierdzono u
16,6% ankietowanych. Dane wskazuj¹ na
wiêksze zagro¿enie regularnym paleniem
ch³opców ni¿ dziewcz¹t (18,6% wobec
14,7%; 0,052). W dalszej analizie, identyfi837
kuj¹c czynnych palaczy, brano pod uwagê
grupê poszerzon¹ o osoby pal¹ce w ostatnim miesi¹cu, co w sumie dotyczy³o 24,2%
ankietowanych, ju¿ bez istotnych ró¿nic zale¿nych od p³ci (p=0,555). Oczywiœcie wa¿nym czynnikiem wp³ywaj¹cym na czêstoœæ
palenia papierosów by³ wiek ankietowanych.
Odsetek m³odzie¿y, która podejmowa³a w
¿yciu próby palenia zwiêksza³ siê od 23,4%
u 13-latków do 48,1% u 16-latków, po czym
nieznacznie obni¿a³ siê do 43,1% u starszej m³odzie¿y [Grupê m³odzie¿y w wieku 17
i 18 lat traktowano ³¹cznie, poniewa¿ w tej
drugiej by³o tylko kilkanaœcie osób]. Odsetek
pal¹cych z ostatnim tygodniu lub miesi¹cu
zwiêksza³ siê odpowiednio z 13,5% u 13-laków do 30,5% u 16-laków i póŸniej zmniejsza³ siê do 27,9% u starszej m³odzie¿y.
Analiza zagro¿enia biernym paleniem
wykaza³a, ¿e prawie w po³owie (45%) domów ankietowanych nastolatków ktokolwiek
inny pali tytoñ.
Zwi¹zek miêdzy biernym a czynnym
paleniem papierosów przez
nastolatków
Wykazano, ¿e odsetek m³odzie¿y, która podejmowa³a w ¿yciu próby palenia oraz
tych, którzy obecnie pal¹ jest wyraŸnie wiêkszy w przypadku, gdy papierosy pali ktokolwiek z domowników (tabela I). Ró¿nice miêdzy rozk³adami odpowiedzi na podstawowe
pytanie dotycz¹ce palenia papierosów w
grupie m³odzie¿y nara¿onej i nienara¿onej
na bierne palenie w domu s¹ istotne statystycznie (p<0,001). Ryzyko wzglêdne (iloraz szans) regularnego palenie tytoniu zwi¹zane z biernym paleniem w domu wynios³o
1,63 w prostej analizie skorygowanej tylko
na wiek i p³eæ (95% przedzia³ ufnoœci od 1,27
do 2,10) (tabela I).
Spo³eczno-ekonomiczne
uwarunkowania czynnego i biernego
palenia
W tabeli I zestawiono odsetki m³odzie¿y obecnie pal¹cej tytoñ i nara¿onej na bierne palenie w domu w zale¿noœci od poziomu czterech zmiennych SES. Niepodwa¿alny jest zwi¹zek wszystkich czterech analizowanych czynników charakteryzuj¹cych
pozycjê spo³eczno-ekonomiczn¹ rodziny z
biernym paleniem. Odsetek domów, w których ktokolwiek pali jest wyraŸnie ni¿szy w
przypadku rodziców z wy¿szym wykszta³ceniem oraz rodzin zamo¿nych i ocenianych
subiektywnie przez m³odzie¿, jako posiadaj¹ce wysok¹ pozycjê spo³eczn¹. O ile ogólny odsetek domów, w których ktokolwiek pali
wynosi³ 45%, w skrajnych grupach waha³ siê
on od 31,6% (rodzina bardzo bogata) do
77,6% (rodzina biedna lub raczej biedna) (tabela II).
Wbrew oczekiwaniom, nie wykazano
podobnego liniowego spadku odsetka m³odzie¿y pal¹cej papierosy wraz z popraw¹
pozycji spo³eczno-ekonomicznej rodziny.
Dla trzech wskaŸników zarysowa³a siê tendencja U-kszta³tna, czyli zanotowano zwiêkszon¹ czêstoœæ palenia w przypadku najmniej i najbardziej uprzywilejowanej grupy
spo³ecznej. Ró¿nice okaza³y siê istotne statystycznie przy porównywaniu grup wyró¿nionych ze wzglêdu na wykszta³cenie ojca,
gdzie najmniejsz¹ czêstoœæ palenia zanotowano dla wykszta³cenia œredniego. W odniesieniu do czwartego wskaŸnika (subiek838
tywnej oceny zamo¿noœci rodziny) zaobserwowano inny kszta³t zale¿noœci. Odsetek
m³odzie¿y, która w ostatnim czasie pali³a
papierosy okaza³ siê doœæ stabilny przy niskiej i przeciêtnej zamo¿noœci, gwa³townie
zwiêkszaj¹c siê w rodzinach bardzo bogatych (tabela II). Uzyskano wiêc odwrotny kierunek zale¿noœci ni¿ w przypadku zwi¹zku
z czêstoœci¹ palenia przez domowników.
Analiza wielowymiarowa przeprowadzona przy pomocy regresji logistycznej wykaza³a, ¿e najwa¿niejszymi spo³ecznymi predyktorami biernego palenia jest ubóstwo
rodziny i niskie wykszta³cenie ojca. Przyjmuj¹c za grupê referencyjn¹ najbardziej
uprzywilejowane rodziny, uzyskano ryzyko
wzglêdne (iloraz szans) biernego palenia
zwi¹zane z ubóstwem rodziny na poziomie
IS=4,65 (95% PU(IS): <1,77-10,71>) oraz
ryzyko wzglêdne biernego palenia zwi¹zane z ni¿szym wykszta³ceniem ojca na poziomie IS=2,73 (95% PU(IS): <1,76-4,26>).
Oszacowano analogiczny model regresji logistycznej prognozuj¹cy prawdopodobieñstwo palenia tytoniu przez nastolatków
w ostatnim tygodniu lub miesi¹cu, skorygowany dodatkowo ze wzglêdu na wiek i p³eæ
badanych. Zamo¿noœæ rodziny okaza³a siê
tak¿e najwa¿niejszym predyktorem czynnego palenia, ale ryzyko palenia zwiêksza³o
siê w rodzinach zamo¿nych, a nie ubogich.
Je¿eli do modelu wprowadzi siê zdefiniowan¹ wczeœniej zmienn¹ zerojedynkow¹ oznaczaj¹c¹ bierne palenie w domu, to jest ona
najwa¿niejszym predyktorem obecnego palenia tytoniu przez m³odzie¿. Przebywanie
w domu z osob¹ pal¹c¹ zwiêksza prawie
dwukrotnie ryzyko, ¿e nastolatek te¿ bêdzie
pali³, IS=1,79 (95% PU(IS): <1,38-2,33>).
W porównaniu w wynikiem uzyskanym w poprzednim rozdziale oznacza to, ¿e wprowadzenie do modelu zmiennych SES powoduje wzrost ryzyka z 1,63 do 1,79.
Bierne palenie jako mediator
zale¿noœci miêdzy czynnikami
spo³eczno-ekonomicznymi
a czynnym paleniem
Przeprowadzone do tej pory analizy
mog¹ wskazywaæ na pewn¹ sprzecznoœæ.
Skoro czynniki spo³eczno-ekonomiczne silnie wp³ywaj¹ na zagro¿enie biernym paleniem tytoniu w domu nastolatka, a bierne
palenie wp³ywa na czêstoœæ obecnego palenia przez nastolatków, to mo¿na by³oby
siê spodziewaæ równie silnej zale¿noœci miêdzy czynnikami spo³eczno-ekonomicznymi
a czynnym paleniem. Tymczasem takiej zale¿noœci nie wykazano. Mo¿na wiêc przypuszczaæ, ¿e palenie tytoniu przez domowników jest mediatorem zale¿noœci miêdzy
cechami œrodowiska domowego, a czynnym
paleniem tytoniu przez nastolatków. Aby
zweryfikowaæ tê hipotezê oszacowano model strukturalny (rycina 1). W modelu tym
uwzglêdniono jedn¹ latentn¹ zmienn¹ egzogeniczn¹ opisuj¹c¹ status spo³eczno-ekonomiczny rodziny (SES) definiowan¹ przez
cztery opisane wczeœniej czynniki (wykszta³cenie matki, wykszta³cenie ojca, subiektywn¹ ocenê zamo¿noœci rodziny i subiektywn¹ ocenê jej pozycji spo³ecznej) i dwie
zmienne endogeniczne dotycz¹ce biernego i czynnego palenia tytoniu. Zmienna latentna, która nie jest bezpoœrednio obserwowalna, mo¿e u³atwiæ zrozumienie powi¹Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 10
zañ i zale¿noœci pomiêdzy badanymi zjawiskami. Zgodnie z zaleceniami budowy modeli strukturalnych, palenie tytoniu mierzone by³o na skali zbli¿onej do ci¹g³ej, zgodnie z oryginaln¹ budow¹ pytania (zakres 04 punkty, wysoka ocena oznacza czêste
palenie). W modelu szacowane s¹ równoczeœnie trzy równania opisuj¹ce wp³yw:
• SES na bierne palenie;
• Biernego palenia na obecne (czynne) palenie przez m³odzie¿;
• SES na obecne (czynne) palenie
przez m³odzie¿ (rycina 1).
Pierwsze dwie œcie¿ki powi¹zañ okaza³y siê istotne (p<0,001), a trzecia nie by³a
istotna statystycznie (p=0,159). Mo¿na wiêc
wnioskowaæ, ¿e nie ma bezpoœredniego
wp³ywu statusu spo³eczno-ekonomicznego
rodziny na nasilenie palenia przez m³odzie¿.
Wykazano wp³yw poœredni, zwi¹zany z oddzia³ywaniem œrodowiska domowego. Test
Sobela potwierdzi³ wystêpowanie istotnego
efektu mediacji (z=-3,99; p<0,001).
Omówienie
W pracy przeanalizowano dane dotycz¹ce grupy 1350 nastolatków pod k¹tem
ich zagro¿enia czynnym i biernym paleniem
tytoniu. Za obecnie (czynnie) pal¹cych uznano 1/4 ankietowanych, a za nara¿onych na
bierne palenie tytoniu w domu prawie co
drugiego nastolatka. Ze wzglêdu na dobór
próby, wyniki mo¿na uogólniaæ na œrodowisko ma³ych miast i wsi. G³ównym celem pracy by³o wykazanie wp³ywu wybranych czynników spo³eczno-ekonomicznych na obie
formy palenia. O ile wykazany zosta³ liniowy spadek czêstoœci palenia tytoniu przez
domowników wraz z popraw¹ SES, nie
stwierdzono podobnej zale¿noœci w odniesieniu do czynnego palenia przez m³odzie¿.
Oszacowany model strukturalny sugeruje
jednak istnienie zale¿noœci poœredniej. Palenie tytoniu przez domowników mo¿e byæ
mediatorem zale¿noœci miêdzy czynnikami
spo³eczno-ekonomicznymi a czynnym paleniem.
Omawiaj¹c uzyskane wyniki nale¿y
przede wszystkim zwróciæ uwagê na wyjaœnienie mechanizmów kryj¹cych siê za wykazan¹ zale¿noœci¹ poœredni¹. Harakeh i
wsp. [8] t³umacz¹ intencje podejmowania
prób palenia i jego kontynuowania teori¹
planowanego zachowania (TPB - Theory of
Planned Behaviour), która by³a wielokrotnie
omawiana w Polsce, podobnie jak wczeœniejsza teoria uzasadnionego dzia³ania [7,
15]. Podejmowane s¹ próby rozszerzenia
TPB o czynniki rodzinne [5]. W pierwotnej
postaci, TPB zak³ada wp³yw trzech rodzajów przekonañ na zachowania zwi¹zane ze
zdrowiem: postaw wobec danego zachowania, subiektywnych norm i w³asnej skutecznoœci. Niekiedy ten trzeci czynnik definiowany jest jako kontrola nad zachowaniem,
co w odniesieniu do palenia tytoniu i u¿ywania innych substancji psychoaktywnych
mo¿na interpretowaæ negatywnie (umiem
zdobyæ papierosy i wiem, jak siê pali) i pozytywnie (umiem odmawiaæ, gdy ktoœ mnie
zachêca do palenia). Czynniki te mog¹ wp³ywaæ bezpoœrednio na podejmowanie okreœlonych zachowañ lub poœrednio - wp³ywaj¹c na intencje. W cytowanym ju¿ opracowaniu badaczy holenderskich [8], potraktoJ. Mazur i wsp.
wano czynniki rodzinne jako pierwotn¹ przyczynê, która oddzia³uje na przekonania wobec palenia, a w konsekwencji te¿ na intencje oraz na samo podejmowanie i kontynuowanie palenia przez m³odzie¿. W prezentowanej pracy proponujemy siêgniêcie do
jeszcze g³êbszych przyczyn, do wyjaœnienia spo³eczno-ekonomicznych uwarunkowañ czynników zwi¹zanych ze œrodowiskiem domowym.
Palenie przez rodziców jest g³ównym
analizowanym czynnikiem rodzinnym, który mo¿e wp³ywaæ na podejmowanie przez
dorastaj¹c¹ m³odzie¿ prób palenia tytoniu.Wielu autorów podkreœla, ¿e czynników
rodzinnych nie nale¿y ograniczaæ jednak do
obserwowanych zachowañ rodziców. Wa¿na jest te¿ jakoœæ relacji miêdzy dzieckiem i
rodzicem oraz metody sprawowania opieki
rodzicielskiej. W pracy Petraitis i wsp. [16]
tego typu czynniki nazwano „dalszymi” (ang.
distal factors), dla odró¿nienia od czynników
bli¿szych (ang. proxima factors) wynikaj¹cych z modelu TPB.
Ograniczeniem prezentowanej pracy
jest jednak brak podobnej szerszej analizy
œrodowiska rodzinnego. Analizowano tylko
nara¿enie na bierne palenie w domu przy
pomocy prostej zmiennej dychotomicznej.
Niemniej jednak w odniesieniu do wszystkich czterech analizowanych czynników uzyskano wyraŸny gradient spo³eczny, czyli
systematycznie zwiêkszaj¹cy siê odsetek
domów, w których ktokolwiek pali wraz z
pogarszaniem siê SES. Wynik ten jest zgodny z wieloma odniesieniami, które wskazuj¹ na spo³eczne uwarunkowania palenia
przez doros³ych [9].
Nie wykazano istotnego wp³ywu SES na
palenie tytoniu przez m³odzie¿. Dane sugeruj¹ s³aby zwi¹zek nieliniowy. Niezgodny z
oczekiwaniami kszta³t zale¿noœci miêdzy
SES a paleniem tytoniu przez m³odzie¿ ju¿
wczeœniej zaobserwowano w Polsce. W
wydanym w 2007 roku w Instytucie Matki i
Dziecka opracowaniu na temat nierównoœci w zdrowiu uczniów III klas gimnazjum,
A. Kowalewska [11] opisa³a zale¿noœæ nieliniow¹ miêdzy subiektywn¹ oraz obiektywn¹ ocen¹ zamo¿noœci rodziny a paleniem
tytoniu, mierzonym dwoma wskaŸnikami
(palenie codziennie i palenie powy¿ej 5 papierosów dziennie). Zwiêkszon¹ czêstoœæ i
intensywnoœæ palenia zaobserwowa³a w rodzinach najubo¿szych i najzamo¿niejszych.
Jedynie wp³yw statusu materialnego okolicy w miejscu zamieszkania wskazywa³ na
wyraŸn¹ jednokierunkow¹ i oczekiwan¹ zale¿noœæ - zwiêkszanie siê czêstoœci i intensywnoœci palenia w rejonach o wiêkszym
stopniu deprywacji.
Zwrócenie uwagi na zwi¹zane ze œrodowiskiem rodzinnym uwarunkowania palenia tytoniu jest tym wa¿niejsze, ¿e sk³ania
Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 10
do podejmowania odpowiednio wczesnych
dzia³añ interwencyjnych. Rozpoczêcie palenia w m³odym wieku zawsze poci¹ga za sob¹
ryzyko uzale¿nienia i mo¿e w konsekwencji
prowadziæ do regularnego palenia [4]. W
zwi¹zku z tym, w pracach opisuj¹cych wp³yw
czynników rodzinnych i mo¿liwoœci interwencji podkreœla siê koniecznoœæ uwzglêdniania
rodziców jako grupy docelowej, szczególnie
zaœ rodziców m³odszych dzieci [23]. Madarasová Gecková i wsp. [13] wykazali, ¿e
ograniczanie siê jedynie do oceny wp³ywu
rówieœników, bez uwzglêdnienia szerszego
kontekstu spo³eczno-ekonomicznego i jego
powi¹zañ ze œrodowiskiem rodzinnym, mo¿e
doprowadziæ do niew³aœciwych wniosków z
prowadzonych badañ i ograniczyæ skutecznoœæ podejmowanych interwencji. Odpowiednio dostosowane do specyfiki grupy
docelowej dzia³ania interwencyjne powinny
w pierwszej kolejnoœci obejmowaæ rodziny o
ni¿szym statusie spo³eczno-ekonomicznym,
w których istnieje wiêksze ryzyko przenoszenia na kolejne pokolenie negatywnych przekonañ normatywnych i wzorców zachowañ
zwi¹zanych z paleniem [14, 22].
Wnioski
1. Co drugi nastolatek mieszkaj¹cy na
wsi lub w ma³ym mieœcie jest nara¿ony na
bierne palenie tytoniu w domu.
2. Ryzyko, ¿e nastolatek bêdzie pali³ tytoñ wzrasta prawie dwukrotnie, je¿eli ktokolwiek inny pali w jego domu.
3. Palenie przez domowników znacznie
czêœciej zg³asza m³odzie¿ szkolna pochodz¹ca z rodzin o ni¿szym statusie spo³eczno-ekonomicznym. Do g³ównych spo³ecznych uwarunkowañ biernego palenia nale¿y
ubóstwo rodziny i niski poziom wykszta³cenia ojca.
4. Niski status spo³eczno-ekonomiczny
nie wp³ywa bezpoœrednio na ryzyko palenia
tytoniu przez dorastaj¹c¹ m³odzie¿. Nale¿y
rozwa¿yæ jednak istnienie efektu poœredniego. Czynniki rodzinne, a szczególnie zachowania domowników zwi¹zane z paleniem
mog¹ pe³niæ rolê mediatora takiej zale¿noœci.
Piœmiennictwo
1. Abdelrahman A., Rodriguez G., Ryan J. et al.: The
epidemiology of substance use among middle school
students: the impact of school, familial, community
and individual risk factors. J. Child Adolesc. Subst.
Abuse 1998, 8, 55.
2. Alonso J., Urzola D., Serra-Sutton V. et al.: Validity
of the health profile-types of the Spanish Child Health
and Illness Profile-Adolescent Edition (CHIP-AE).
Value Health. 2008,11, 440.
3. Berra S., Borrell C., Rajmil L. et al.: Perceived health
status and use of healthcare services among children
and adolescents. Eur. J. Public Health. 2006,16, 405.
4. Chassin L., Presson C., Seo D. et al.: Multiple trajectories of cigarette smoking and the intergenerational transmission of smoking: a multigenerational, longitudinal study of a Midwestern com-
munity sample. Health Psychol. 2008, 27, 819.
5. Flay B., Hu F., Siddiqui O. et al.: Differential influence of parental smoking and friends' smoking on
adolescent initiation and escalation of smoking. J.
Health Soc. Behav. 1994, 35, 248.
6. Goodman E., Adler N., Kawachi I. et al.: Adolescents' perceptions of social status: development and
evaluation of a new indicator. Pediatrics 2001,108,
2, E31.
7. Gromulska L., Piotrowicz M., Cianciara D.: W³asna
skutecznoœæ w modelach zachowañ zdrowotnych
oraz w edukacji zdrowotnej. Przegl. Epidemiol. 2009,
63, 427.
8. Harakeh Z., Scholte R., Vermulst A. et al.: Parental factors and adolescents' smoking behavior: an
extension of The theory of planned behavior. Prev.
Med. 2004, 39, 951.
9. Johansson S., Sundquist J.: Change in lifestyle
factors and their influence on health status and allcause mortality. Int. J. Epidemiol. 1999, 28, 1073.
10. Kanicka M., Szpak A.: Rozpowszechnienie i
uwarunkowania palenia tytoniu wœród uczniów
koñcz¹cych bia³ostockie gimnazja. Probl. Hig.
Epidemiol. 2011, 92, 146.
11. Kowalewska A.: Palenie tytoniu [w:] Mazur J. (red.)
Status materialny i otoczenia a samopoczucie i styl
¿ycia m³odzie¿y 15-letniej. Instytut Matki i Dziecka,
Warszawa 2007, 77.
12. Lawlor D., O'Callaghan M., Mamun A. et al.: Socioeconomic position, cognitive function, and clustering of cardiovascular risk factors in adolescence:
findings from the Mater University study of pregnancy and its outcomes. Psychosom. Med. 2005,
67, 862.
13. Madarasová Gecková A., Stewart R., van Dijk J.
et al.: Influence of socio-economic status, parents
and peers on smoking behaviour of adolescents.
Eur. Addict Res. 2005, 11, 204.
14. Melchior M., Chastang J., Mackinnon D. et al.:
The intergenerational transmission of tobacco smoking--the role of parents' long-term smoking trajectories. Drug Alcohol Depend. 2010, 107, 257.
15. Ostaszewski K., Bobrowski K., Borucka A. i wsp.:
Subiektywne normy a intencja u¿ywania substancji
psychoaktywnych przez nastolatków. Alkoholizm i
Narkomania 2002, 15, 305.
16. Petraitis J., Flay B., Miller T.: Reviewing theories
of adolescent substance use: organizing pieces in
the puzzle. Psychol. Bull. 1995, 117, 67.
17. Petridou E., Zavitsanos X., Dessypris N. et al.:
Adolescents in high-risk trajectory: clustering of risky
behavior and the origins of socio-economic health
differentials. Prev. Med. 1997, 26, 215.
18. Riley A., Green B., Forrest C. et al.: A taxonomy
of adolescent health: development of the adolescent health profile-types. Med. Care 1998, 36, 1228.
19. Schnohr C., Kreiner S., Rasmussen M. et al.:
School-related mediators in social inequalities in
smoking: a comparative cross-sectional study of
20,399 adolescents. Int. J. Equity Health 2009, 8, 17.
20. Starfield B., Bergner M., Ensminger M. et al.: Adolescent health status measurement: development of
the Child Health and Illness Profile. Pediatrics 1993,
91, 430.
21. Starfield B., Riley A., Witt W. et al.: Social class
gradients in health during adolescence. J. Epidemiol.
Community Health. 2002, 56, 354.
22. Thomas R., Baker P., Lorenzetti D.: Family-based
programmes for preventing smoking by children and
adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2007,
1, CD004493.
23. Wilkinson A., Shete S., Prokhorov A.: The moderating role of parental smoking on their children's
attitudes toward smoking among a predominantly
minority sample: a cross-sectional analysis. Subst.
Abuse Treat. Prev. Policy. 2008, 3, 18.
839