wniosek o podanie warunków tech. montażu podlicznika
Transkrypt
wniosek o podanie warunków tech. montażu podlicznika
WNIOSEK O PODANIE WARUNKÓW TECHNICZNYCH MONTAśU PODLICZNIKA DO POMIARU POBORU WODY ZUśYWANEJ BEZPOWROTNIE …………………, dn. - - IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY ADRES KORESPONDENCYJNY TELEFON KONTAKTOWY DANE OSOBOWE NALEśY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI PRZEDSIĘBIORSTWO WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI OKRĘGU CZĘSTOCHOWSKIEGO SPÓŁKA AKCYJNA W CZĘSTOCHOWIE 42-202 Częstochowa ul. Jaskrowska 14/20 Zwracam się z prośbą o podanie warunków montaŜu / demontaŜu* dodatkowego zestawu wodomierzowego do pomiaru poboru wody zuŜywanej bezpowrotnie (rozliczanie w cyklu całorocznym, tzn.: 01.01. – 31.12.) w celu podlewania przydomowych terenów zielonych / prowadzenia gospodarstwa rolnego / innym (jakim): * niepotrzebne skreślić Posesja zlokalizowana przy ulicy: w miejscowości: WyraŜam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych przez Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Okręgu Częstochowskiego Spółka Akcyjna w Częstochowie Informujemy, Ŝe: 1) Administratorem danych osobowych jest Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Okręgu Częstochowskiego Spółka Akcyjna w 2) 3) Częstochowie. Dane przetwarzane będą zgodnie w ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. „o ochronie danych osobowych” (Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu realizacji niniejszego wniosku na usługę. Dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom, w okolicznościach przewidzianych w powszechnie obowiązujących przepisach. Podmiot, którego dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. ............................................. [PODPIS WNIOSKODAWCY] Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Okręgu Częstochowskiego Spółka Akcyjna w Częstochowie Druk nr BOK/0002 TT, PE-1, PE-2 wersja nr 4 Strona 1 z 1