wniosek o podanie warunków techn.podł. wod.-kan.
Transkrypt
wniosek o podanie warunków techn.podł. wod.-kan.
WNIOSEK O PODANIE WARUNKÓW TECHNICZNYCH PODŁĄCZENIA WOD.-KAN. …………………, dn. - - IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY ADRES KORESPONDENCYJNY TELEFON KONTAKTOWY ADRES E-MAIL DANE OSOBOWE NALEśY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI PRZEDSIĘBIORSTWO WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI OKRĘGU CZĘSTOCHOWSKIEGO SPÓŁKA AKCYJNA W CZĘSTOCHOWIE 42-202 Częstochowa ul. Jaskrowska 14/20 Zwracam się z prośbą o podanie warunków technicznych podłączenia wod.-kan. do ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... [RODZAJ OBIEKTU] zlokalizowanego w ......................................................................................................................... ................................................................................................................................................... [ADRES OBIEKTU] Przewidywane zapotrzebowanie na wodę*: ......................................................................................... Przewidywana ilość odprowadzanych ścieków*: ................................................................................. * (nie dotyczy jednorodzinnych budynków mieszkalnych) WyraŜam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych przez Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Okręgu Częstochowskiego Spółka Akcyjna w Częstochowie Informujemy, Ŝe: 1) Administratorem danych osobowych jest Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Okręgu Częstochowskiego Spółka Akcyjna w Częstochowie. Dane przetwarzane będą zgodnie w ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. „o ochronie danych osobowych” (Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu realizacji niniejszego wniosku na usługę. 2) Dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom, w okolicznościach przewidzianych w powszechnie obowiązujących przepisach. 3) Podmiot, którego dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. ............................................ [PODPIS WNIOSKODAWCY] Załącznik: - mapa sytuacyjno wysokościowa z zaznaczoną lokalizacją działki, obiektu. UWAGI#: Proszę o przesłanie warunków technicznych pocztą Warunki techniczne odbiorę osobiście w Dziale Technicznym # prosimy zaznaczyć poprzez wstawienie znaku „X” w odpowiednią kratkę Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Okręgu Częstochowskiego Spółka Akcyjna w Częstochowie Druk nr BOK/0001 TT, PE-1, PE-2 wersja nr 4 Strona 1 z 1