Do Wójta Gminy Wilga WNIOSEK O WYKONANIE PRZYDOMOWEJ

………………………………………
Wilga, dnia ……………………
(Imię i nazwisko)
……………………………………..
(Dokładny adres)
Do Wójta Gminy
Wilga
……………………………………..
……………………………………..
Nr dow. osob. i przez kogo wydany
……………………………………..
(Numer telefonu)
WNIOSEK
O WYKONANIE PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW
Miejsce lokalizacji oczyszczalni (miejscowość, nr działki)………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..
Dowód dysponowania nieruchomością na cele budowlane (Akt notarialny, Księga wieczysta,
inne)……………………………………………………………………………..
Ilość osób na stałe zamieszkałych w gospodarstwie domowym………………………………..
……………………………………
(podpis Wnioskodawcy)
Oświadczam, że w przypadku pozytywnego załatwienia mojego wniosku, wyrażam
zgodę na dokonanie przez Gminę Wilga zgłoszenia robot budowlanych w Starostwie
Powiatowym w Garwolinie, niezbędnego dla celów budowy na mojej działce przydomowej
oczyszczalni ścieków.
Deklaruję dokonanie wpłaty na konto Urzędu Gminy Wilga w kwocie 2.500,00 zł –
słownie złotych dwa tysiące pięćset, jako udział własny w kosztach budowy przydomowej
oczyszczalni ścieków – nie później niż do czasu przystąpienia przez Gminę Wilga do
montażu urządzeń na działce.
……………………………………
(podpis Wnioskodawcy)