b rzeczywistością

ZW
DANE O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH /WSPÓŁPOSIADACZACH / WSPÓŁUŻYTKOWNIKACH
Nr
załącznika ..............
A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA
1.Niniejszy formularz stanowi załącznik do (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 1. informacji IN-1, IR-1, IL-1
 2. deklaracji DN-1, DR-1, DL-1
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA / WSPÓŁPOSIADACZA/
WSPÓŁUŻYTKOWNIKA
(dzień-miesiąc-rok)
3. Nazwisko, imiona i data urodzenia
………-………-…………..
4. Imiona rodziców
___________
7.
Nr REGON _ _ _ _ _ _ _ _ _
5.
Nr PESEL
6.
Numer NIP
8.
Nr PKD
_ _ _- _ _ _ -_ _ -_ _
_ _ ._ _
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁWŁAŚCICIELA / WSPÓŁPOSIADACZA/
WSPÓŁUŻYTKOWNIKA
9. Kraj
10. Gmina
11. Ulica
12. Województwo
13. Miejscowość
14. Nr domu / lokalu
15. Powiat
16. Kod pocztowy
17. Poczta
B.3 OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z
rzeczywistością
18. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok)
19. Podpis (pieczęć) podatnika, osoby reprezentującego podatnika:
………-………-…………..
B.1.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA / WSPÓŁPOSIADACZA
/ WSPÓŁUŻYTKOWNIKA
(dzień-miesiąc-rok)
19. Nazwisko, imiona i data urodzenia
………-………-…………..
20. Imiona rodziców
___________
23.
Nr REGON _ _ _ _ _ _ _ _ _
21.
Nr PESEL
22.
Numer NIP
24.
Nr PKD
_ _ _- _ _ _ -_ _ -_ _
_ _ ._ _
B.2.1 ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁWŁAŚCICIELA / WSPÓŁPOSIADACZA/
WSPÓŁUŻYTKOWNIKA
25. Kraj
26. Gmina
27. Ulica
28. Województwo
29. Miejscowość
30. Nr domu / lokalu
31. Powiat
32. Kod pocztowy
33. Poczta
B.3.1 OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z
rzeczywistością
34. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok)
………-………-…………..
35. Podpis (pieczęć) podatnika, osoby reprezentującego podatnika:
B.1.2 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA / WSPÓŁPOSIADACZA
/ WSPÓŁUŻYTKOWNIKA
(dzień-miesiąc-rok)
36. Nazwisko, imiona i data urodzenia
………-………-…………..
37. Imiona rodziców
___________
40.
Nr REGON _ _ _ _ _ _ _ _ _
38.
39.
Nr PESEL
Numer NIP
41.
_ _ _- _ _ _ -_ _ -_ _
_ _ ._ _
Nr PKD
B.2.2 ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁWŁAŚCICIELA / WSPÓŁPOSIADACZA/
WSPÓŁUŻYTKOWNIKA
42. Kraj
43. Gmina
44. Ulica
45. Województwo
46. Miejscowość
47. Nr domu / lokalu
48. Powiat
49. Kod pocztowy
50. Poczta
B.3.2 OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z
rzeczywistością
51. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok)
52. Podpis (pieczęć) podatnika, osoby reprezentującego podatnika:
………-………-…………..
B.1.3 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA / WSPÓŁPOSIADACZA
/ WSPÓŁUŻYTKOWNIKA
(dzień-miesiąc-rok)
53. Nazwisko, imiona i data urodzenia
………-………-…………..
54. Imiona rodziców
___________
57.
Nr REGON _ _ _ _ _ _ _ _ _
55.
Nr PESEL
56.
Numer NIP
58.
Nr PKD
_ _ _- _ _ _ -_ _ -_ _
_ _ ._ _
B.2.3 ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁWŁAŚCICIELA / WSPÓŁPOSIADACZA/
WSPÓŁUŻYTKOWNIKA
59. Kraj
60. Gmina
61. Ulica
62. Województwo
63. Miejscowość
64. Nr domu / lokalu
65. Powiat
66. Kod pocztowy
67. Poczta
B.3.3 OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z
rzeczywistością
68. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok)
69. Podpis (pieczęć) podatnika, osoby reprezentującego podatnika:
………-………-…………..
B.1.4 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA / WSPÓŁPOSIADACZA
/ WSPÓŁUŻYTKOWNIKA
(dzień-miesiąc-rok)
70. Nazwisko, imiona i data urodzenia
………-………-…………..
71. Imiona rodziców
___________
74.
Nr REGON _ _ _ _ _ _ _ _ _
72.
73.
Nr PESEL
75.
Numer NIP
_ _ _- _ _ _ -_ _ -_ _
_ _ ._ _
Nr PKD
B.2.4 ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁWŁAŚCICIELA / WSPÓŁPOSIADACZA/
WSPÓŁUŻYTKOWNIKA
76 Kraj
77. Gmina
78. Ulica
79. Województwo
80. Miejscowość
81. Nr domu / lokalu
82. Powiat
83. Kod pocztowy
84. Poczta
B.3.4 OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z
rzeczywistością
85. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok)
………-………-…………..
86. Podpis (pieczęć) podatnika, osoby reprezentującego podatnika: