GRUPA LOTOS S.A. GDAŃSK

Gdańsk, dnia .................................
.............................................
(Pieczęć firmy)
GRUPA LOTOS S.A.
GDAŃSK
Prosimy o wydanie przepustek materiałowych (OM) na wwóz i wywóz sprzętu i materiałów,
niezbędnych
do
wykonania
robót
zgodnie
z
zawartą
umową
nr ............................................................ z dnia ..........................................
Zakres wykonywanej pracy………………………………………………..
Jednocześnie upowaŜniamy n/w osoby do zatwierdzania przepustek materiałowych OM.
Nazwisko i imię
...........................................
Potwierdzenie zawarcia umowy
GLS/ZA/005/06/FG/F5 w.4
wzór podpisu
wzór uŜywanej pieczęci
...........................................
Dyrektor/Prezes