Zależność pomiędzy progiem elektrycznie wywołanego odruchu

art12 - Lorens MCL.qxp
2007-11-25
18:19
Page 55
Problemy teorii i praktyki
Problems of theory and practice
2006, 29
Zale¿noœæ pomiêdzy progiem elektrycznie wywo³anego
odruchu miêœnia strzemi¹czkowego a poziomem komfortowego
s³yszenia MCL zmierzonego w oparciu o wybrane
metody psychoakustyczne
Relationship between the electrically elicited stapedius reflex threshold (ESRT)
and MCL level determined by the psychophysical method
Artur Lorens, Arkadiusz W¹sowski, Anna Piotrowska, Adam Walkowiak, Henryk Skar¿yñski
Instytut Fizjologii i Patologii S³uchu, Warszawa
Streszczenie
Celem badañ by³o okreœlenie wra¿enia s³uchowego towarzysz¹cego progowi elektrycznie wywo³anego odruchu miêœnia strzemi¹czkowego
(Electrically elicited stapedius reflex threshold – ESRT). Materia³ kliniczny obejmowa³ 6 doros³ych postlingwalnych u¿ytkowników systemu
implantu œlimakowego. Wyniki badañ wskazuj¹, ¿e metoda ESRT mo¿e byæ wykorzystana do estymacji wartoœci MCL oraz ¿e ryzyko wywo³ania wra¿enia dyskomfortu przy stymulacji bodŸcem elektrycznym o amplitudzie równej ESRT jest minimalne. Autorzy s¹ przekonani, ¿e metoda ta mo¿e byæ tak¿e zastosowano u dzieci, przy zachowaniu odpowiedniej ostro¿noœci.
S³owa kluczowe: implant œlimakowy, dopasowanie procesora mowy, odruch miêœnia strzemi¹czkowego, metody obiektywne.
Summary
The aim of this study was to determine the loudness level evoked by the stimuli with the intensity equal to the electrically elicited stapedius
reflex threshold (ESRT). The material consisted of 6 postlingually deafened adults, users of cochlear implant system. The obtained results confirmed the opinion that the ESRT could be a useful means in estimation of MCL, and the risk of overstimulation with ESRT value is minimal.
The authors are convinced that it could facilitate speech processor fitting in paediatric population.
Key words: cochlear implant, speech processor fitting, stapedius reflex, objective methods.
Wprowadzenie
Badania nad elektrycznie wywo³anym odruchem miêœnia
strzemi¹czkowego u pacjentów implantowanych rozpocz¹³
Jerger i wsp. w 1986. Przeanalizowano parametry odruchu tj.
morfologiê zapisu, latencjê i amplitudê odpowiedzi. Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono, ¿e w przypadku
odruchu miêœnia strzemi¹czkowego wywo³anego elektrycznie progi odruchu s¹ ni¿sze, a czas trwania odruchu
krótszy w porównaniu z parametrami odruchu uzyskanego
przy stymulacji akustycznej u osób ze s³uchem prawid³owym.
W latach 90-tych pomiary elektrycznie wywo³anego
odruchu miêœnia strzemi¹czkowego by³y wprowadzane do
badañ œród- i pooperacyjnych pacjentów implantowanych.
G³ównym celem wdro¿enia klinicznego mia³o byæ wykorzystanie zmierzonego progu odruchu miêœnia strzemi¹czkowego (ESRT) do oszacowania dynamiki s³yszenia dla pobudzenia elektrycznego. Dynamika ta jest bowiem znacznie
mniejsza od dynamiki s³uchu prawid³owego. Procesor mowy
(zewnêtrzna czêœæ systemu implantu œlimakowego) przetwarzaj¹c sygna³ akustyczny na bodziec elektryczny musi zatem
dokonaæ odpowiedniej kompresji dynamiki. Krzywa kompresji dobierana jest indywidualnie dla ka¿dego pacjenta. Najistotniejszym parametrem s³u¿¹cym do jej okreœlenia jest poziom MCL (amplituda bodŸca elektrycznego odpowiadaj¹ca
najg³oœniejszemu, z jeszcze komfortowych, wra¿eniu s³uchowemu). Parametr ten zwykle wyznacza siê psychofizycznie
(subiektywnie) oddzielnie dla ka¿dej elektrody podczas sesji
dopasowania procesora mowy.
Pomiar sródoperacyjny elektrycznie wywo³anego odruchu miêœnia strzemi¹czkowego polega na obserwacji w polu
operacyjnym skurczu tego miêœnia w czasie stymulacji
[Raine (i in.) 1997; Walkowiak 2001]. Wyst¹pienie odruchu
miêœnia strzemi¹czkowego podczas stymulacji œródoperacyjnej dowodzi zarówno prawid³owego funkcjonowania
implantu [Stephan (i in.) 1998] jak te¿ œwiadczy o pobudzeniu drogi s³uchowej [Raine (i in.) 1997]. Jednak¿e wielokrotnie wykazana korelacja pomiêdzy wartoœci¹ œródoperacyjnego poziomu ESRT a poziomem MCL, mierzonym subiektywnie podczas ustawiania procesora mowy, jest bardzo s³aba [Raine (i in.) 1997; Stephan (i in.) 1998]. Dlatego tez wiêk-
art12 - Lorens MCL.qxp
56
2007-11-25
18:19
Page 56
Artur Lorens, Arkadiusz W¹sowski, Anna Piotrowska, Adam Walkowiak, Henryk Skar¿yñski
szej przydatnoœci w procesie ustawiania procesora mowy
upatrywano w wykorzystaniu pooperacyjnych pomiarów
ESRT. Narzêdzie to mog³oby siê okazaæ bardzo przydatne
w procedurze ustawiania procesora mowy u ma³ych dzieci,
które nie maj¹ jeszcze „doœwiadczenia akustycznego”
i u których uzyskanie wyników badañ behawioralnych czêsto
jest niemo¿liwe.
Pierwsze doniesienia literaturowe wskazywa³y na mo¿liwoœæ wykorzystania progów elektrycznie wywo³anego
odruchu z miêœnia strzemi¹czkowego do ustawiania parametrów procesora mowy [Battmer (i in.) 1990; Gattaz 1992].
Spivak i Chute [1994] badaj¹c 12 dzieci, u 8 uzyskali dobr¹
zgodnoœæ pomiêdzy progiem ESRT i behawioralnie zmierzonym MCL. W pracy Bresnihana i wsp. [2001] próg odruchu
ESRT uzyskano u 20 z 26 dzieci. W ka¿dym przypadku
zmierzone progi ESRT by³y znacz¹co ni¿sze od uzyskanego
behawioralnie poziomu MCL. Jednak¿e rodzice oceniali jako
lepszy program oparty na zmierzonym progu ESRT. W przeciwieñstwie do tych wyników Allum i wsp. [2002] uzyskali
w grupie 54 dzieci progi ESRT w wiêkszoœci przypadków
przewy¿szaj¹ce wartoœci MCL zmierzone behawioralnie,
przy czym wspó³czynnik korelacji wynosi³ oko³o 0,65.
Jeszcze lepsza korelacja wynosz¹ca 0,79 zosta³a uzyskana
w dwóch innych badaniach na wyselekcjonowanej grupie
6 oraz 7 dzieci, bêd¹cych doœwiadczonymi u¿ytkownikami
systemu implantu œlimakowego [Lorens 2002a; 2002b].
Uzyskiwane rozbie¿noœci w badaniach nad zale¿noœci¹
miêdzy zmierzonym progiem ESRT a wynikami pomiarów
behawioralnych nasuwaj¹ pytanie, czy w ogóle mo¿liwe jest
uzyskanie wystarczaj¹cej wiarygodnoœci w badaniach
behawioralnych poziomu MCL u dzieci. Dlatego te¿ czêœæ
badaczy postanowi³a przeprowadziæ badania na grupie
doros³ych pacjentów implantowanych wykraczaj¹ce poza
proste zagadnienia korelacji progu ESRT i poziomu MCL
u¿ytego do programowania procesora. Co prawda to nie
doroœli, ale dzieci s¹ docelow¹ grup¹, w której metoda
mog³aby byæ stosowana w procesie dopasowania procesora
mowy, jednak badania z udzia³em doros³ych mog¹ przyczyniæ siê do pog³êbienia wiedzy o naturze wra¿enia s³uchowego towarzysz¹cego elektrycznie wywo³anemu odruchowi miêœnia strzemi¹czkowego. Badania takie, przeprowadzili Stephan i wsp. [2000] na grupie 5 doros³ych u¿ytkowników systemu implantu œlimakowego. Wykonali pomiary
poziomu ESRT o wysokiej dok³adnoœci z zastosowaniem
laboratoryjnego komputerowego systemu akwizycji danych,
analizê danych off-line oraz pomiary psychofizyczne skalowania g³oœnoœci przy pomocy 50 punktowej skali z zaznaczonymi 7 kategoriami. Wykazali, ¿e tak zmierzony poziom
progu ESRT zawiera siê w dwóch kategoriach, œrednio
i g³oœno.
Materia³
Materia³ kliniczny obejmuje 6 doros³ych pacjentów wyselekcjonowanych losowo z grupy u¿ytkowników systemu
implantu œlimakowego. Charakterystyka grupy przedstawiona zosta³a w tab. 1.
Tab. 1. Charakterystyka badanej grupy.
Pacjent Wiek w momencie
nr
wykonania zabiegu
implantacji
(w latach)
1
2
3
4
5
6
50
30
35
36
41
18
Okres u¿ytkowania
w momencie wykonania badania
(w miesi¹cach)
Model systemu
implantu
slimakowego
27
7
2
26
3
5
Nucleus 24
Combi 40+
Nucleus 24
Combi 40+
Nucleus 24
Nucleus 24
Metoda
Pomiary progu elektrycznie wywo³anego odruchu miêœnia strzemi¹czkowego (ESRT)
W omawianych badaniach, progi odruchu miêœnia strzemi¹czkowego ESRT by³y mierzone w trakcie stymulacji elektrycznej prowadzonej kolejno na 2 wybranych elektrodach
(umieszczonych odpowiednio przy podstawie i w szczycie
œlimaka). Schemat blokowy uk³adu pomiarowego przedstawiono na ryc. 1.
Cewka nadawcza
Sonda pomiarowa
Nadajnik
Analizator
impedancji
Interfejs diagnos
tyczny (DIB, CPS )
Akwizycja
danych
Wyzwalanie
Ryc. 1. Schemat blokowy uk³adu pomiarowego do badania progu
elektrycznie wywo³anego odruchu miêœnia strzemi¹czkowego
(ESRT)
Pierwszym krokiem procedury pomiarowej by³a standardowa tympanometria wykonana za pomoc¹ mostka – analizatora impedancji akustycznej. Autorzy stosowali w tym celu
urz¹dzenie Middle Ear Analyser Zodiac 901 firmy Madsen.
Pacjenci, których tympanogramy odbiega³y od normy byli eliminowani z dalszych badañ, a ich wyniki nie zosta³y uwzglêdnione w tym opracowaniu. Badano nastêpnie zmianê admitancji akustycznej w uchu nieimplantowanym (kontralateralnie), wywo³an¹ reakcj¹ miêœnia strzemi¹czkowego na stymulacjê elektryczn¹ przez implant. Analizator impedancji by³
ustawiony w tym przypadku do pomiaru zaniku odruchu
strzemi¹czkowego (tryb „reflex decay”). BodŸce elektryczne
by³y przesy³ane przez implant, którego nadajnik by³ sterowany z klinicznego interfejsu diagnostycznego (DIB, CPS) po³¹czonego z komputerem przez port szeregowy. W badaniach
wykorzystano oprogramowanie do ustawiania procesora
(Medel CI Studio, Cochlear R126) oraz oprogramowanie
pomiarowe ZEBRA. W typowym trybie pomiarowym, bodziec
wprowadzany do elektrody implantu mia³ postaæ ci¹gu impul-
art12 - Lorens MCL.qxp
2007-11-25
18:19
Page 57
Zale¿noœæ pomiêdzy progiem elektrycznie wywo³anego odruchu miêœnia strzemi¹czkowego a poziomem komfortowego s³yszenia ...
sów dwufazowych o ³¹cznym czasie trwania 500ms. Cykl pomiarowy by³ uruchamiany rêcznie z klawiatury komputera.
Stymulacja zaczyna³a siê od poziomu MCL wynikaj¹cego z aktualnej mapy ustawienia procesora mowy. Jeœli
na ekranie analizatora obserwowano wyraŸne odchylenie
przebiegu impedancji w dó³ od linii bazowej (co oznacza³o
chwilowe zmniejszenie impedancji), uznawano, ¿e wyst¹pi³
odruch miêœnia strzemi¹czkowego. Poziom stymulacji by³
nastêpnie zmniejszany z krokiem wynosz¹cym 3% bie¿¹cej
dynamiki s³uchu elektrycznego, do chwili a¿ zmiany impedancji przesta³y byæ zauwa¿alne. Jeœli przy pocz¹tkowym
poziomie stymulacji nie zaobserwowano odruchu miêœnia
strzemi¹czkowego, poziom stymulacji by³ zwiêkszany kolejno o 3%, a¿ do wyst¹pienia zmiany impedancji (odchylenie
w dó³ od linii bazowej). Od tego momentu poziom stymulacji
by³ obni¿any, z tym samym skokiem, a¿ do ponownego
zaniku odruchu. W ka¿dym cyklu pomiarowym wykonano
trzy serie przyrostów bodŸca, zmieniaj¹c jego wartoœæ
w górê i w dó³. Wartoœæ progu ESRT by³a wyliczana jako
œrednia trzech najni¿szych poziomów stymulacji, pochodz¹cych z trzech serii zstêpuj¹cych, dla których obserwowano
zauwa¿alne odchylenie od linii bazowej (mierzaln¹ zmianê
impedancji akustycznej).
57
Pomiary psychofizyczne
W celu okreœlenia g³oœnoœci wra¿enia s³uchowego
wywo³anego przez stymulacjê bodŸcem o natê¿eniu równemu progowi ESRT wykonano skalowanie g³oœnoœci. Zastosowano metodê oceny wielkoœci z wykorzystaniem 2 skal:
porz¹dkowej (kategorialnej) i liczbowej. Pacjent proszony by³
o ocenê g³oœnoœci na skali z zaznaczonymi kategoriami: „nie
s³ychaæ”, „bardzo cicho”, „cicho”, „œrednio”, „g³oœno”, „bardzo
g³oœno”, „za g³oœno”. Zwi¹zek miêdzy skal¹ liczbow¹ a kategorialn¹ przedstawia siê nastêpuj¹co: nie s³ychaæ – 0, bardzo cicho – 5, cicho – 15, œrednio – 25, g³oœno – 35, bardzo
g³oœno – 45, za g³oœno – 50.
Ryc. 3. Skala u¿yta do oceny g³oœnoœci
Aby precyzyjnie oceniæ subiektywne odczucie g³oœnoœci
pacjentom prezentowano 10 serii z³o¿onych z piêciu
bodŸców o natê¿eniach równych odpowiednio: ESRT – 20%,
ESRT – 10%, ESRT, ESRT + 10%, ESRT +20% dynamiki
s³uchu elektrycznego. Badanie przeprowadzono bezpoœrednio po pomiarze progu ESRT przy u¿yciu tych samych elektrod, które by³y u¿ywane do pomiaru progu ESRT. Prezentowano bodŸce o tej samej charakterystyce jak podczas pomiarów progu ESRT (w postaci ci¹gu impulsów dwufazowych o ³¹cznym czasie trwania 500 ms).
Wyniki
Ryc. 2. Pomiar odruchu miêœnia strzemi¹czkowego. Serie wstêpuj¹ca i zstêpuj¹ca
Elektrycznie wywo³any odruch miêœnia strzemi¹czkowego by³ obserwowany u wszystkich badanych pacjentów,
a wyniki pomiaru by³y stabilne i powtarzalne. Wyznaczono ³¹cznie 8 wartoœci progu ESRT na obydwu wybranych elektrodach u wszystkich pacjentów. Zmierzone wartoœci progów
odruchu strzemi¹czkowego ESRT zebrano w tab. 2. Nastêpnie przeprowadzono u ka¿dego pacjenta 10 ocen g³oœnoœci
dla 5 bodŸców prezentowanych na mierzone elektrody
o wartoœciach podanych powy¿ej. Œrednie oceny g³oœnoœci
z 10 prób dla 5 bodŸców podawanych na dwie wybrane elektrody dla 6 badanych pacjentów przedstawiono na ryc. 4.
art12 - Lorens MCL.qxp
2007-11-25
18:19
Page 58
Wra¿enie g³oœnoœci
58
Artur Lorens, Arkadiusz W¹sowski, Anna Piotrowska, Adam Walkowiak, Henryk Skar¿yñski
50
40
30
20
10
0
ESRT 20%
ESRT 10%
ESRT
ESRT + ESRT +
10%
20%
Wartoœæ pr¹du
Ryc. 4. Œrednie oceny g³oœnoœci dla ca³ej grupy dla 5 bodŸców
o natê¿eniach równych odpowiednio: o 20% dynamiki mniej ni¿
zmierzony próg ESRT, o 10% dynamiki mniej ni¿ próg ESRT, dok³adnie zmierzonemu progowi ESRT, o 10% dynamiki wiêcej ni¿ próg
ESRT oraz o 20% dynamiki wiêcej, podawanych na dwie wybrane
elektrody
50
Wra¿enie g³oœnoœci
45
40
35
cesora mowy jako odpowiednik behawioralne zmierzonego
poziomu komfortowego odczucia g³oœnoœci (MCL), zdefiniowanego jako s³yszenie na poziomie „œrednio g³oœno”. Fakt
ten mo¿e mieæ istotne znaczenie g³ównie w procesie ustawienia procesora mowy u ma³ych dzieci. Czy mo¿na jednak
wnioski wyci¹gniête na podstawie wyników badañ przeprowadzonych na doros³ych rozci¹gn¹æ na populacjê dzieciêc¹?
Odpowiadaj¹c na to pytanie nale¿y wpierw zwróciæ uwagê,
¿e odruch miêœnia strzemi¹czkowego jest funkcj¹ pniow¹,
a powstanie wra¿enia g³oœnoœci funkcj¹ korow¹. Bior¹c pod
uwagê istnienie ró¿nic w rozwoju s³uchowych oœrodków
korowych u dzieci z g³uchot¹ prelingwaln¹ oraz u osób doros³ych z g³uchot¹ postlingwaln¹ nale¿y zachowaæ szczególn¹
ostro¿noœæ w bezpoœrednim wykorzystaniu u ma³ych dzieci
zale¿noœci wykazanych u doros³ych. Z drugiej strony z wielu
prac wynika jednak, ¿e odpowiednio wczeœnie rozpoczêta
stymulacji elektrycznej u dzieci z g³uchot¹ prelingwaln¹, najlepiej przed drugim rokiem ¿ycia, mo¿e doprowadziæ do rozwoju kory s³uchowej zbli¿onego do prawid³owego. A zatem
zmierzone progi ESRT mog¹ byæ traktowane jako docelowe
wartoœci poziomów MCL programowanych w procesorze mowy u ma³ych dzieci. Wniosek ten wydaje siê byæ w zgodnoœci z eksperymentalnymi obserwacjami innych autorów [Allum
2002; W¹sowski 2004; W¹sowski 2007]
30
25
Wnioski
20
Uzyskane wyniki potwierdzaj¹ zale¿noœæ miêdzy zmierzonym progiem ESRT a poziomem percepowanej g³oœnoœci
odpowiadaj¹cej wartoœci MCL – poziomu komfortowego s³yszenia – zmierzonej w oparciu o wybrane metody psychoakustyczne. Wskazuj¹ na przydatnoœæ pomiarów ESRT
w programowaniu procesorów mowy.
15
10
5
0
Pacjent 1 Pacjent 2 Pacjent 3 Pacjent 4 Pacjent 5 Pacjent 6
Ryc. 5. Œrednie oceny g³oœnoœci bodŸców o natê¿eniach równych
progowi ESRT osobno dla ka¿dego pacjenta
Tab. 2. Wartoœci zmierzonego progu ESRT w badanej grupie pacjentów dla 2 wybranych elektrod.
ESRT 1
ESRT 2
Pacjent 1
197
192
Pacjent 2
330
470
Pacjent 3
182
186
Pacjent 4
466
562
Pacjent 5
184
198
Pacjent 6
198
202
Dyskusja
Z wyników przedstawionych na ryc. 4 i ryc. 5 wynika, ¿e
g³oœnoœæ wra¿enia s³uchowego wywo³anego poprzez
bodziec elektryczny o natê¿eniu równym progowi ESRT
mieœci³a siê w kategoriach „œrednio” (pomiêdzy 20 i 30 punktów na zastosowanej skali) oraz „g³oœno” (pomiêdzy 30-40
punktów) dla wszystkich pacjentów. Wynika z tego, ¿e nie
ma obawy spowodowania wra¿enia dyskomfortu przy stymulacji bodŸcem elektryczne o amplitudzie równej progowi
ESRT. Stwierdzono ponadto, ¿e œrednia wartoœæ ocen dla
ca³ej grupy dla bodŸca o natê¿eniu równemu progowi ESRT
wynios³a dla dwóch elektrod odpowiednio 26 i 29 punktów.
A zatem próg ESRT mo¿e byæ u¿yty do programowania pro-
Biblografia
Allum J. H. J., Greisiger R., Probst R. [2002]. Relationship of intraoperative electrically evoked stapedius reflex thresholds to
maximum comfortable loudness levels of children with cochlear
implants. „IJA” 41, 93-99.
Battmer R. D., Laszig R., Lehnhardt E. [1990]. Electrically elicited
stapedius reflex in cochlear implant patients. „Ear and Hearing”
11(5), 370-374.
Bresnihan M., Norman G., Scott F., Viani L. [2001]. Measurement of
comfort levels by means of electrical stapedial reflex in children,
„Arch Otolaryngol Head Neck Surg” 127, 963-966.
Gattaz G., Battner R. D., Lehnhardt E., Gnadeburg D. [1992].
Beziehung zwischen dem elektrisch ausgelösten Stapedius
Reflex und der Unbehaglichkeitsschwelle bei Cochlear-ImplantPatienten. „HNO” 40 (12), 480-483.
Hodges A. V., Balkany T. J., Ruth R. A., Lambert P. R., Dolan-Ash M.
S., Schloffman J. J. [1997]. Electrical middle ear muscle reflex:
use in cochlear implant programming. „Otolaryngol Head Neck
Surg” 117, 255-261.
Hodges A. V., Butts S. L., Dolan-Ash M. S., Balkany T. J. [1999].
Using electrically evoked auditory reflex thresholds to fit the
CLARION cochlear implant. „Ann Otol Rhinol Laryngol” 108,
64-68.
Jerger J., Fifer R., Jenkins H., Mecklenburg D. [1986]. Stapedius
reflex to electrical stimulation in a patient with a cochlear
implant. „Ann Otol Rhinol Laryngol” 95, 151-157.
Lorens A., Œliwa L., Walkowiak A. [1999]. Principles of Speech Processor Fitting in the Programme of Rehabilitation of Child After
Cochlear Implantation. „New Medicine” 3, 33-35.
art12 - Lorens MCL.qxp
2007-11-25
18:19
Page 59
Zale¿noœæ pomiêdzy progiem elektrycznie wywo³anego odruchu miêœnia strzemi¹czkowego a poziomem komfortowego s³yszenia ...
Lorens A., Piotrowska A., Œliwa L., Walkowiak A., Skar¿yñski H.
[2002] Application of Stapedius Muscle Reflex Measurement
in Cochlear Implant Speech Processor Fitting. W: Calloas N.,
Whymark G., Lesso W. (red) Proceedings of the 6th World Multiconference on Systemics, Cybernetics and Informatics, Orlando, Vol. XIII, 502-504.
Lorens A., Skar¿yñski H., Œliwa L., Piotrowska A., Walkowiak A.,
W¹sowski A. [2002]. Zastosowanie pomiarów elektrycznie
wywo³anego odruchu miêœnia strzemi¹czkowego w dopasowaniu procesora implantu œlimakowego. „Audiofonologia 22” 179187.
Raine C., Ajayi F., Cruikshank H., Khan S., Beesley P. [1997]. Relationship of intraoperative stapedial reflex thresholds and programming thresholds and comfort levels, paper presented at
the XVI World Congress of Otorhinolaryngology Head and Neck
Surgery, Sydney, Australia, 2-7 March 1997.
Spivak L. G., Chute P. M. [1994]. The relationship between electric
acoustic reflex thresholds and behavioural comfort levels I children and adult cochlear implant patients. „Ear Hear” 15, 184192.
Stephan K., Welzl-Müller K. [1990]. Dynamic range of the contralateral stapedius reflex in cochlear implant patients. „Scand Audiol” 19, 111-115.
Stephan K., Welzl-Müller K. [1992]. Stapedius reflex in patients with
an inner ear prosthesis. „International journal of artificial organs”
15(7), 436-439.
Stephan K., Welzl-Müller K. [2000]. Post-operative Stapedius Reflex
Tests with Simultaneous Loudness Scaling in Patients Supplied
with Cochlear Implants. „Audiology” 39, 13-18.
59
Walkowiak A., Lorens A., Piotrowska A., Œliwa L., Skar¿yñski H.
[2001]. Intraoperative Objective Methods of Examination of
Hearing System Electrical Characteristics. „Structures-WavesBiomedical Engineering„ Vol. X, No 2, 159-165.
W¹sowski A., Lorens A., Walkowiak A., Piotrowska A., Œliwa L.,
Skar¿yñski H. [2004]. Zwi¹zek pomiêdzy progami ESR i parametrami stymulacji elektrycznej w licznej i zró¿nicowanej grupie
pacjentów. „Audiofonologia” 26.
W¹sowski A., Œliwa L., Lorens A., Walkowiak A., Obrycka A.,
Skar¿yñski H. [2004]. Examination of dependances between
ESR Threshold and MCL Value in numerous and diverese
patient population. Abstract Materials of 5th International Symposium „Modern problems of physiology and pathology of Hearing” Suzdal, Rosja.
W¹sowski A., Lorens A., Walkowiak A., Obrycka A., Zgoda M.,
Piotrowska A., Skar¿yñski H. [2004]. Odczucie g³oœnoœci
towarzysz¹ce progowi elektrycznie wywo³anego odruchu miêœnia strzemi¹czkowego. Streszczenie - Materia³y XV Miêdzynarodowego Sympozjum Audiologicznego, Zakopane.
W¹sowski A, Pa³ko T, Lorens A, Walkowiak A, Obrycka A, Skar¿yñski H. [2007]. Electrically Elicited Stapedious Muscle Reflex in
Cochlear Implant System fitting, Materials of 11th Mediterraean
Conference on Medical and Biological Engineering and Computing, Medicon, Ljubliana, S³owenia.
Zehnder A., Allum J. H., Honegger F., Probst R. [1999]. The usefulness of intraoperatively registered, electrically evoked
stapedius reflex for the programming of cochlear implants in
children. „HNO” 47(11), 970-975.
art12 - Lorens MCL.qxp
2007-11-25
18:19
Page 60