IV. Międzynarodowy Konkurs Pianistyczny dla Dzieci i Młodzieży im

IV. Międzynarodowy Konkurs Pianistyczny
dla Dzieci i Młodzieży
im. Beli Bartoka
Warszawa 24-26 marca 2017
Służewski Dom Kultury w Dzielnicy Mokotów m.st. Warszawy
ul. Jana Sebastiana Bacha 15, 02-743 Warszawa
KARTA ZGŁOSZENIA
(Podanie poniższych danych jest dobrowolne, jednak ich brak uniemożliwia udział w Konkursie.)

Imię i Nazwisko:
…………………………………………………………………………………………………………………………

Adres korespondencyjny:
…………………………………………………………………………………………………..................................
………………………………………………………………………………………………….………………………
…….……………………………………………………………………………………………………………………

Miejsce zamieszkania (kraj, miejscowość oraz województwo):
…………………………………………………………………………………………………………………………

Nr telefonu:
…………………………………………………………………………………………………..................................

Data urodzenia:
……………………………………………………………………………………………………………………..........................................

Informacja o edukacji artystycznej:
Uczęszcza do:
a) szkoły muzycznej posiadającej uprawnienia szkoły publicznej *
b) placówki nie objętej systemem szkolnictwo artystycznego*
(ognisko muzyczne, dom kultury, szkoła prywatna, nauka indywidualna)

Lata nauki: ………………………………………………………………………………………………………..
*niepotrzebne skreślić
OŚWIADCZENIE OPIEKUNA PRAWNEGO UCZESTNIKA KONKURSU
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej Karcie wyłącznie
w celach związanych z przeprowadzeniem Konkursu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. 2002 nr 101 poz. 926 ze zm.).
Oświadczam, że zostałam/em poinformowany o dobrowolności podania danych osobowych, oraz
o sposobie ich przetwarzania.
………………………………………………………………
(miejscowość i data)
…………………………..........................
(podpis)