Karta zgłoszenia - 57. Ogólnopolski Zlot Przodowników Turystyki
Transkrypt
Karta zgłoszenia - 57. Ogólnopolski Zlot Przodowników Turystyki
Nr Uczestnika ……………………… (wypełnia organizator) KARTA ZGŁOSZENIA PRZODOWNIKA*/OSOBY TOWARZYSZĄCEJ*/SŁUCHACZA KURSU PTKol.* (właściwe podkreślić*) 57. Ogólnopolski Szkoleniowy Zlot Przodowników Turystyki Kolarskiej PTTK w Świdnicy w dniach 10 – 18 czerwca 2017 r. Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… PESEL ………………………………………………… Nr legitymacji PTTK …………………………………………………………………………… Jestem członkiem Koła/Klubu (pełna nazwa i adres) ………………………………………………………………………………………… Nr PTKol: ………………… telefon …………………………… e-mail: ……………………………………………………………………………… Towarzyszę przodownikowi: ………………………………………………………………………………. (wypełnia osoba towarzysząca) (imię i nazwisko przodownika) Proszę o rezerwację świadczeń: Cena za dobę/os. Noclegi Hotel Sportowy* Dom Wycieczkowy** Internat ZSM*** Schronisko Młodzieżowe Internat ZSP Camping ŚOSiR **** Proszę zaznaczyć „X” wybrane miejsce i doby 8/9 VI 9/10 VI 10/11 VI 11/12 VI 12/13 VI 13/14 VI 14/15 VI 15/16 VI 16/17 VI 17/18 VI Ilość Razem kwota w zł 30 zł 30 zł 30 zł 30 zł 30 zł wg cennika * nocleg dostępny wyłącznie w pakiecie z pełnym wyżywieniem w Hotelu Sportowym ** nocleg dostępny wyłącznie w pakiecie z pełnym wyżywieniem w Hotelu Sportowym; noclegi: 8/9 VI i 9/10 VI w Domu Wycieczkowym wyłącznie dla uczestników kursu przodownickiego i wykładowców *** nocleg dostępny wyłącznie w pakiecie z pełnym wyżywieniem w Internacie ZSM ****zaznaczyć: kamper/namiot (opłata na miejscu wg cennika OSiR); www.osir.swidnica.pl/obiekty/camping/cennik Proszę o zakwaterowanie w jednym pokoju z: ……………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko) Wyżywienie Cena jedn. Hotel Sportowy śniadanie 12 zł obiadokolacja 18 zł Internat ZSM śniadanie 10 zł obiadokolacja 15 zł Schronisko Młodzieżowe śniadanie 10 zł obiadokolacja 15 zł Proszę zaznaczyć „X” wybrane posiłki 9* VI 10 VI 11 VI 12 VI 13 VI 14 VI 15 VI 16 VI 17 VI * wyżywienie 9 VI dostępne wyłącznie dla uczestników kursu przodownickiego i wykładowców 18 VI Ilość Razem kwota w zł Wyszczególnienie Kwota (zł) 1. Wpisowe* 2. Noclegi (bez Campingu OSiR) 3. Wyżywienie 4. Kurs na PTKol 5. Autokarowe wycieczki krajoznawcze: ● AWK1 ● AWK2 ● AWK3 ● AWK4 6. Zgłoszenie po terminie (po 15.04.2017) 7. Łączna kwota (zł) * w przypadku przysługującego zwolnienia lub zniżki proszę załączyć kserokopię dokumentu uprawniającego ● Zamawiam koszulkę zlotową w rozmiarze: S* /M* /L* /XL* /XXL* (*właściwe podkreślić). ● Łączną opłatę w kwocie ………………… zł wpłacono na na rachunek: BGŻ BNP PARIBAS 10160014621025456550000001 z adnotacją w tytule płatności: „57. Zlot PTKol.” Załączam kopię/skan dowodu wpłaty. ● Oświadczam, iż akceptuję treść Regulaminu 57. Ogólnopolskiego Szkoleniowego Zlotu Przodowników Turystyki Kolarskiej PTTK ● Zobowiązuję się na czas 57. Zlotu ubezpieczyć od następstw nieszczęśliwych wypadków. ● Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Zarząd Oddziału w Świdnicy – Świdnickie Koło PTTK „KOŁO ŚLĘŻY” dla potrzeb 57. Zlotu. ………………………………………………………………… (podpis uczestnika zlotu) ………………………………………………………………………………… (miejscowość, data)