Karta zgłoszenia dla osoby towarzyszącej Przodownikowi TKol

NR UCZESTNIKA ...........................................................
(wypełnia organizator)
KARTA ZGŁOSZENIA
dla osoby towarzyszącej i słuchacza kursu PTKol
55 Ogólnopolski Szkoleniowy Zlot Przodowników Turystyki Kolarskiej PTTK
w Sominach w dniach 30.05. – 07.06 2015.
Nazwisko i imię: ................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania: ..........................................................................................................................................................
Towarzyszę przodownikowi: ........................................................................................................... Nr PTKol: ................
PESEL: ............................................... Nr leg PTTK ................................. Jestem członkiem Klubu (pełna nazwa)
.................................................. ...................................................................................... w ...............................................
Kontakt (telefon, E-mail) ....................................... / ...................................................................................................................
Zamawiam świadczenia:
Dni na które zamawiam posiłki (zaznaczyć „ X ” wybrany wariant i doby)
Wyżywienie
Cena za posiłek
Śniadanie
(dorosły/dziecko)
Obiadokolacja
(dorosły/dziecko)
Noclegi
Domek 4 i
5-osobowy
Domek 8osobowy
Domek 6osobowy
Pokój 3 osobowy
Namiot
Parking
Pies
28.V
*
29.V
*
30.V
31.V
01.VI
02.VI
03.VI
04.VI
05.VI
06.VI
07.VI
Ilość
Razem
Ilość
Razem
12/6 zł
20/12 zł
Cena za
dobę/os
28/29
V*
29/30
V*
30/31.
V
Doby (zaznaczyć „ X ” wybrany wariant i doby)
31.V/
01/02
02/03
03/04
04/05
01VI
VI
VI
VI
VI
05/06.
VI
06/07
VI
32 zł
32 zł
42 zł
37 zł
12 zł
5 zł
5 zł
Chciałbym mieszkać w jednym domku z: ...........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
Zamawiam koszulkę zlotową rozmiar (S. M, L. XL, XXL): ............................ (Tylko dla osób zgłaszających się w terminie).
Łączne koszty:
- wpisowe:
.................................
- wyżywienie :
.................................
- noclegi:
.................................
- zgłoszenie po terminie:
.................................
- parking:
.................................
- pies:
.................................
- opłata za kurs PTKol:
.................................
70 1240 5400 1111 0010 3785 1629
PTTK Oddział Gdański ul. Długa 45 80-827 Gdańsk
Kwotę ...................... zł wpłaciłem/-am na konto: Bank PKO BP S.A
w dniu ................................ 2015 r. z dopiskiem: „55 OSZ PTKol imię i nazwisko”
Oświadczam, że znana jest mi treść Regulaminu Zlotu. Wiem o obowiązku ubezpieczenia się od następstw nieszczęśliwych
wypadków. Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Oddział Gdański PTTK dla
potrzeb Zlotu. Załączam kopię dowodu wpłaty.
*W dniach 28 i 29.05. świadczenia tylko dla wykładowców i uczestników kursu przodownickiego.
Uwaga:
Wszystkie miejsca noclegowe są w wyłącznej gestii organizatora 55 zlotu PTKol.
Nie ma możliwości indywidualnej rezerwacji miejsc!
........................................................................
Podpis uczestnika.