Karta zgłoszenia dla osoby towarzyszącej Przodownikowi TKol
Transkrypt
Karta zgłoszenia dla osoby towarzyszącej Przodownikowi TKol
NR UCZESTNIKA ........................................................... (wypełnia organizator) KARTA ZGŁOSZENIA dla osoby towarzyszącej i słuchacza kursu PTKol 55 Ogólnopolski Szkoleniowy Zlot Przodowników Turystyki Kolarskiej PTTK w Sominach w dniach 30.05. – 07.06 2015. Nazwisko i imię: ................................................................................................................................................................ Adres zamieszkania: .......................................................................................................................................................... Towarzyszę przodownikowi: ........................................................................................................... Nr PTKol: ................ PESEL: ............................................... Nr leg PTTK ................................. Jestem członkiem Klubu (pełna nazwa) .................................................. ...................................................................................... w ............................................... Kontakt (telefon, E-mail) ....................................... / ................................................................................................................... Zamawiam świadczenia: Dni na które zamawiam posiłki (zaznaczyć „ X ” wybrany wariant i doby) Wyżywienie Cena za posiłek Śniadanie (dorosły/dziecko) Obiadokolacja (dorosły/dziecko) Noclegi Domek 4 i 5-osobowy Domek 8osobowy Domek 6osobowy Pokój 3 osobowy Namiot Parking Pies 28.V * 29.V * 30.V 31.V 01.VI 02.VI 03.VI 04.VI 05.VI 06.VI 07.VI Ilość Razem Ilość Razem 12/6 zł 20/12 zł Cena za dobę/os 28/29 V* 29/30 V* 30/31. V Doby (zaznaczyć „ X ” wybrany wariant i doby) 31.V/ 01/02 02/03 03/04 04/05 01VI VI VI VI VI 05/06. VI 06/07 VI 32 zł 32 zł 42 zł 37 zł 12 zł 5 zł 5 zł Chciałbym mieszkać w jednym domku z: ........................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................. Zamawiam koszulkę zlotową rozmiar (S. M, L. XL, XXL): ............................ (Tylko dla osób zgłaszających się w terminie). Łączne koszty: - wpisowe: ................................. - wyżywienie : ................................. - noclegi: ................................. - zgłoszenie po terminie: ................................. - parking: ................................. - pies: ................................. - opłata za kurs PTKol: ................................. 70 1240 5400 1111 0010 3785 1629 PTTK Oddział Gdański ul. Długa 45 80-827 Gdańsk Kwotę ...................... zł wpłaciłem/-am na konto: Bank PKO BP S.A w dniu ................................ 2015 r. z dopiskiem: „55 OSZ PTKol imię i nazwisko” Oświadczam, że znana jest mi treść Regulaminu Zlotu. Wiem o obowiązku ubezpieczenia się od następstw nieszczęśliwych wypadków. Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Oddział Gdański PTTK dla potrzeb Zlotu. Załączam kopię dowodu wpłaty. *W dniach 28 i 29.05. świadczenia tylko dla wykładowców i uczestników kursu przodownickiego. Uwaga: Wszystkie miejsca noclegowe są w wyłącznej gestii organizatora 55 zlotu PTKol. Nie ma możliwości indywidualnej rezerwacji miejsc! ........................................................................ Podpis uczestnika.