karta kwalifikacyjna uczestnika półkolonii
Transkrypt
karta kwalifikacyjna uczestnika półkolonii
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓ£KOLONII strona 4 REGULAMIN PÓ£KOLONII c.d. 9. Uczestnik pó³kolonii zobowi¹zany jest czynnie uczestniczyæ w zajêciach organizowanych przez opiekunów i instruktorów, stosowaæ siê do regulaminu pó³kolonii oraz do poleceñ opiekunów. Organizator zobowi¹zuje siê przypomnieæ uczestnikom najwa¿niejsze zapisy regulaminu pierwszego dnia turnusu. 10. W przypadku ³amania Regulaminu pó³kolonii, niestosowania siê do poleceñ kadry, samowolnego oddalania siê uczestnik bêdzie karany upomnieniem, nagan¹, a w ostatecznoœci wykluczeniem z udzia³u w pó³kolonii bez prawa do zwrotu kosztów. 11. Za szkody wyrz¹dzone przez uczestnika pó³kolonii odpowiadaj¹ rodzice/ opiekunowie. 12. Organizator nie odpowiada za rzeczy zagubione przez uczestników pó³kolonii. 13. Warunkiem wpisania dziecka na listê uczestników jest pisemne zg³oszenie drog¹ mailow¹ na adres: [email protected] 15. Potwierdzeniem rezerwacji jest wp³ata zaliczki w wysokoœci 100 z³. Zaliczka nie podlega zwrotowi w przypadku rezygnacji uczestnika. 14. Op³ata za pó³kolonie wynosi 429z³. Zaliczkê w wysokoœci 100z³ nale¿y wp³aciæ w terminie 3 dni od przyjêcia rezerwacji. Resztê nale¿noœci za pó³kolonii nale¿y wp³aciæ najpóŸniej na 7 dni przed rozpoczêciem turnusu. Dane do przelewu: Fundacja Wspierania Dzia³añ Twórczych 'Projekt Magenta' Nr konta: BG¯ 60 2030 0045 1110 0000 0251 2780 W tytule przelewu podajemy: imiê i nazwisko uczestnika, nr turnusu, miejsce pó³kolonii. 16. W przypadku zg³oszenia siê mniejszej liczby uczestników na dany turnus ni¿ 5 osób, Organizator zastrzega sobie prawo do odwo³ania turnusu, jednoczeœnie informuj¹c zg³oszonych ju¿ uczestników o powy¿szym fakcie, jednak nie póŸniej ni¿ na 5 dni przed rozpoczêciem siê turnusu. Op³ata za pó³kolonie zostaje wtedy zwrócona na konto wp³acaj¹cego. 17. Ka¿dy uczestnik pó³kolonii powinien mieæ ze sob¹ ma³y plecak z ubrankami na zmianê (2 koszulki, majtki, skarpetki, spodnie) legitymacjê (w przypadku dzieci szkolnych), buty na zmianê, krem ochronny (t³usty). I. INFORMACJE ORGANIZATORA PÓ£KOLONII 1. Organizator pó³kolonii: Fundacja Wspierania Dzia³añ Twórczych Projekt Magenta 2. Adresy placówek: 90-014 £odŸ, ul. Nawrot 46, 95-050 Konstantynów £., ul. 1 Maja 36A 3. Data turnusu i miejsce (Konstantynów £. lub £ódŸ) ......................................... II. DANE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) I UCZESTNIKA PÓ£KOLONII 1. Imiê i nazwisko dziecka ...................................................................... 2. Data urodzenia ...................................................................... 3. Adres zamieszkania ....................................................................... 4. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywaj¹cego na pó³koloniach ....................................................................... 5. Telefony rodziców ....................................................................... Oœwiadczam, ¿e zobowi¹zujê siê do terminowego uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokoœci . . . . . . . z³, s³ownie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z³ ..................... (miejscowoœæ, data) ............................... (podpis rodzica lub opiekuna) III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone (alergie skórne/pokarmowe), jak znosi jazdê samochodem, czy przyjmuje sta³e leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary/soczewki kontaktowe) ....................................................................... ....................................................................... Oœwiadczam, ¿e zapozna³em/am siê z Regulaminem Pó³kolonii, akceptujê jego warunki oraz zobowi¹zujê siê do zapoznania z jego treœci¹ dziecka oraz, w razie takiej potrzeby, wyjaœnienia mu jego postanowieñ. ..................... (miejscowoœæ, data) ............................... (podpis rodzica lub opiekuna) Stwierdzam, ¿e poda³am(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mog¹ pomóc w zapewnieniu w³aœciwej opieki w czasie pobytu dziecka na pó³koloniach. ..................... (miejscowoœæ, data) ............................... (podpis rodzica lub opiekuna) strona 2 strona 3 IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie ksi¹¿eczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepieñ: VIII. UWAGI I SPOSTRZE¯ENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU Szczepienia ochronne (podaæ rok): tê¿ec . . . . . . . . . . . . . . , b³onica . . . . . . . . . . . . . . dur . . . . . . . . . . . . . ., inne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ..................... (miejscowoœæ, data) ............................... (podpis lekarza lub rodzica/opiekuna) V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku mo¿liwoœci uzyskania opinii wychowawcy klasy - wype³nia rodzic lub opiekun) ..................... (miejscowoœæ, data) ................................... (czytelny podpis wychowawcy-instruktora) Wyra¿am zgodê na przetwarzanie danych osobowych zawartych w czœcici II, III, IV i V karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbêdnym dla bezpieczeñstwa i ochrony zdrowia dziecka. ......................................................................... ......................................................................... ..................... (miejscowoœæ, data) ............................... (podpis rodzica lub opiekuna) ......................................................................... IX. REGULAMIN PÓ£KOLONII ..................... (miejscowoœæ, data) ......................................... (podpis wychowawcy klasy lub rodzica/opiekuna) VI. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU Dziecko przebywa³o na pó³koloniach od dnia . . . . . . . . . . . . . do dnia . . . . . . . . . . . . . . ..................... (miejscowoœæ, data) .................................... (czytelny podpis kierownika wypoczynku) *) czêœci I-VI wype³nia rodzic/opiekun, czêœci VI-VIII wype³nia wychowawca. VII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W TRAKCIE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) ......................................................................... Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka ..................... (miejscowoœæ, data) ..................................... (podpis lekarza lub pielêgniarki sprawuj¹cej opiekê medyczn¹ podczas wypoczynku) Wychowawcy na pó³koloniach dok³adaj¹ wszelkich starañ by stworzyæ dzieciom jak najlepsze warunki do wypoczynku, umo¿liwiæ im aktywne uczestnictwo w zaplanowanych zajêciach i ¿yciu grupy oraz zorganizowaæ czas wolny w sposób przyjemny i po¿yteczny. 1. Uczestnikami pó³kolonii mog¹ byæ dzieci w wieku od 5 do 12 lat. 2. Uczestnicy pó³kolonii przebywaj¹ pod opiek¹ wychowawców od 7.30 do 16.30. 3. Rodzice s¹ odpowiedzialni za bezpieczn¹ drogê dziecka do placówki i z powrotem. 4. Dzieci s¹ odbierane z Pracowni Magenta przez osobê wskazan¹ na liœcie obecnoœci. 5. Za nieodebranie dziecka do godziny 16.30 obci¹¿a siê rodziców/prawnych opiekunów kwot¹ 10 z³ za ka¿de rozpoczête pó³ godziny. 6. Uczestnicy pó³kolonii maj¹ prawo do: a) spokojnego wypoczynku, uczestniczenia we wszystkich zajêciach, b) korzystania ze wszystkich atrakcji i pomocy dydaktycznych niezbêdnych do realizacji programu, do korzystania z wszystkich bezp³atnych atrakcji na terenie pracowni. 7. Uczestnicy maj¹ obowi¹zek: a) bezwzglêdnie podporz¹dkowaæ siê poleceniom opiekunów, b) przestrzegaæ ramowego harmonogramu dnia, c) szanowaæ mienie i pomoce dydaktyczne pracowni oraz innych uczestników, d) nie opuszczaæ samowolnie terenu pracowni plastycznej. 8. Obowi¹zki Organizatora: a. Organizator zobowi¹zuje siê do zapewnienia Uczestnikom pó³kolonii nale¿ytego bezpieczeñstwa oraz do ubezpieczenia ich od nastêpstw nieszczêœliwych wypadków. b. Organizator zobowi¹zuje siê do nale¿ytego wykonania œwiadczenia zgodnie z przedstawionym planem pó³kolonii