DODATKOWE WARUNKI UCZESTNICTWA W KOLONII ( OBOZACH

DODATKOWE WARUNKI UCZESTNICTWA
W KOLONII ( OBOZACH ).
1. Uczestnik kolonii ( obozu ) zobowi¹zany jest uczestniczyæ we wszystkich
imprezach organizowanych przez wychowawców, stosowaæ siê do regulaminów
kolonii ( obozu ) i oœrodka oraz do poleceñ wychowawców.
2. Uczestnik powinien zabraæ ze sob¹ niezbêdny ekwipunek ( ubrania, przybory
toaletowe, itp. ).
3. Organizatorzy nie ponosz¹ odpowiedzialnoœci materialnej za sprzêt RTV,
telefony komórkowe i rzeczy wartoœciowe uczestników.
4. Uczestnik zobowi¹zany jest zabraæ ze sob¹ odpowiedni dowód to¿samoœci
( legitymacja szkolna, paszport ).
5. W przypadku spo¿ywania alkoholu, przebywania pod jego wp³ywem lub
powa¿nego naruszenia regulaminu kolonii ( obozu ), uczestnik zostanie wydalony
z placówki wypoczynku na koszt w³asny ( rodziców lub opiekunów ).
6. Uczestnik ( rodzice lub opiekunowie ) ponosi materialn¹ odpowiedzialnoœæ za
szkody wyrz¹dzone podczas pobytu na kolonii / obozie.
7. Niniejsze warunki s¹ integraln¹ czêœci¹ umowy kupna - sprzeda¿y.
.................................
/ podpis rodzica /
INFORMACJA RODZICÓW ( OPIEKUNÓW ) O DZIECKU.
1. Imiê i nazwisko dziecka .........................................................................................
2. Przebyte choroby ( podaæ w którym roku ¿ycia ) : odra .............., ospa ..............,
ró¿yczka ................, œwinka ...................., ¿ó³taczka zakaŸna ..................................,
choroby nerek ( jakie ) ........................, choroby reumatyczne ................................,
astma ................... , padaczka ....................., inne choroby .......................................
3. U dziecka wystêpowa³y w ostatnim roku lub wystêpuj¹ obecnie: drgawki, utraty
przytomnoœci, zaburzenia równowagi, omdlenia, czêste bóle g³owy, lêki nocne,
trudnoœci w zasypianiu, tiki, moczenia nocne, czêste bóle brzucha , wymioty,
krwawienia z nosa, przewlek³y kaszel ( katar, anginy ), dusznoœci, bóle stawów,
szybkie mêczenie siê, niedos³uch, j¹kanie, inne .......................................................
4. Dziecko jest: nieœmia³e, ma trudnoœci w nawi¹zywaniu kontaktów,
nadpobudliwe, inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka .....................
...................................................................................................
5. Dziecko jest uczulone*: tak, nie, jeœli tak to podaæ na co .....................................
...................................................................................................
6. Dziecko nosi*: okulary, aparat ortodontyczny, wk³adki ortopedyczne, inne
aparaty........................................................................................................................
7. Jazdê samochodem znosi*: dobrze, Ÿle.
8. Inne uwagi o zdrowiu dziecka. ..............................................................................
W razie zagro¿enia ¿ycia dziecka zgadzam siê na jego leczenie szpitalne,
zabiegi diagnostyczne, operacje.
INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA
W CZASIE POBYTU NA KOLONII - OBOZIE
NUMER PESEL UCZESTNIKA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
NAZWA N F Z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
...............................................................
STWIERDZAM, ¯E PODA£EM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE
O DZIECKU, KTÓRE MOG¥ POMÓC W ZAPEWNIENIU MU
W£AŒCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU NA KOLONII ( OBOZIE ).
..............................
/ data /
......................................
/ podpis rodzica /
INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O UCZNIU
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
........................
/ data /
..................................
/ podpis /
KARTA
KOLONIJNO
KARTA
- OBOZOWAKOLONIJNO
ROK ZA£O¯ENIA 1990
OBOZOWA
88-100 I n o w r o c ³ a w u l . S o l a n k o w a 1
tel. (052) 357 -54- 54 tel./fax (052) 357 - 28 -54
INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Rodzaj imprezy ....................................................................................................
INFORMACJA PIELÊGNIARKI SZKOLNEJ
2. Adres oœrodka ......................................................................................................
1. Szczepienia przeciw tê¿cowi ...................................................
3. Termin ..................................................................................................................
b³onnicy ........................................ dur ........................................
2. Stan skóry .......................................... 3. Stan w³osów ......................................
4. Inne uwagi .........................................................................................................
.................................................................................................................................
........................
/ data /
..................................
/ podpis /
WNIOSEK RODZICÓW ( OPIEKUNÓW )
O SKIEROWANIE DZIECKA NA KOLONIE ( OBÓZ )
1. Imiê i nazwisko dziecka ......................................................................................
2. Adres zamieszkania .............................................................................................
3. Data urodzenia ....................................
4. Telefon ............................
5. Nazwa i adres szko³y ...........................................................................................
POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE
WYPOCZYNKU
6. Adres rodziców w czasie pobytu dziecka na kolonii ( obozie ) ...........................
................................................................................ tel. ...........................
Dziecko przebywa³o na ..........................................................................................
Imiê i nazwisko
od dnia .................................. do dnia .............................. 20...... r.
........................
/ data /
..........................................
/ podpis kierownika placówki /
Nazwa i adres
zak³adu pracy
Stanowisko
ojciec
opiekun
matka
opiekun
........................
/ data /
..................................
/ podpis /