Zgoda rodziców na wyjazd dziecka

…………………………….., dn. …………………………..
Miejscowość
Data
ZGODA RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH/
NA UDZIAŁ DZIECKA W WYJEŹDZIE DO MIKOŁAJEK/ PARK WODNY TROPIKANA
ORGANIZOWANEJ PRZEZ
GMINNY OŚRODEK KULTURY W BARCIANACH
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka ............................................................... .................................
w Wyjeździe do Mikołajek ( Park Wodny TROPIKANA) zorganizowanej przez Gminny Ośrodek Kultury
w Barcianach, która odbędzie się w dniu …………………….
Wyjazd o godzinie 10:00, plac przy GOK w Barcianach.
Jednocześnie oświadczam, że dziecko jest zdrowe i nie ma przeciwwskazań do udziału w w/w wycieczce.
......................................................................
Podpisy rodziców/opiekunów prawnych/ oraz nr tel. Kontaktowego
Uwagi:

W przypadku rezygnacji z wycieczki, należy znaleźć zastępcę i niezwłocznie poinformować o tym
Gminny Ośrodek Kultury (nr tel. 89 753 10 17) w przeciwnym razie wpłacona kwota na poczet
wycieczki nie zostanie zwrócona.

Za ewentualne szkody spowodowane przez ...................................................................... odpowiada
Imię i nazwisko dziecka
rodzic/prawny opiekun/.
......................................................................
Podpisy rodziców/opiekunów prawnych/ oraz nr tel. kontaktowego