pobierz - gminny ośrodek kultury w barcianach

…………………………….., dn. …………………………..
Miejscowość
Data
ZGODA RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH/
NA UDZIAŁ DZIECKA W WYJEŹDZIE DO OLSZTYNA/TEATR LALEK, WODNE CENTRUM
AQUASFERA
ORGANIZOWANEJ PRZEZ
GMINNY OŚRODEK KULTURY W BARCIANACH
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka ............................................................... .................................
w Wyjeździe do Olsztyna ( Teatr Lalek, Wodne Centrum AQUASFERA zorganizowanej przez Gminny
Ośrodek Kultury
w Barcianach, która odbędzie się w dniu 23.05.2015r. (niedziela).
Wyjazd o godzinie 10.00, plac przy GOK w Barcianach.
Jednocześnie oświadczam, że dziecko jest zdrowe i nie ma przeciwwskazań do udziału w w/w wycieczce.
......................................................................
Podpisy rodziców/opiekunów prawnych/ oraz nr tel. Kontaktowego
Uwagi:
•
W przypadku rezygnacji z wycieczki, należy znaleźć zastępcę i niezwłocznie poinformować o tym
Gminny Ośrodek Kultury. W przeciwnym razie wpłacona kwota na poczet wycieczki nie zostanie
zwrócona.
•
Za ewentualne szkody spowodowane przez ...................................................................... odpowiada
Imię i nazwisko dziecka
rodzic/prawny opiekun/.
......................................................................
Podpisy rodziców/opiekunów prawnych/ oraz nr tel. kontaktowego