docSTAROSTA BĘDZIŃSKI Wydział Architektury i Środowiska
download 
Reklamacja Transkrypt
STAROSTA BĘDZIŃSKI Wydział Architektury i Środowiska
STAROSTA BĘDZIŃSKI Wydział Architektury i Środowiska Starostwa Powiatowego w Będzinie ul. Ignacego Krasickiego 17 tel. 0 (prefix) 32 368-07-77 fax 0 (prefix) 32 368-07-77 WNIOSEK o rejestrację sprzętu do amatorskiego połowu ryb ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… (imię i nazwisko, adres) Proszę o wpis do rejestru i wydanie zaświadczenia o wpisie do rejestru sprzętu pływającego słuŜącego do amatorskiego połowu ryb: …………………………………………………………………………………………………... (rodzaj sprzętu) …………………………………………………………………………………………………... (długość sprzętu) Zgodnie z art. 23 ust. 1,2 o ochronie danych osobowych z dn. 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity – Dz.U. Nr 101 z 2002r. poz. 926 z późniejszymi zmianami) wyraŜam zgodę na przetwarzanie przez Starostwo Powiatowe w Będzinie, ul. Krasickiego 17 moich danych osobowych w celu rejestracji sprzętu pływającego do amatorskiego połowu ryb. Niniejszym oświadczam, Ŝe: 1) powyŜsza łódź – ponton stanowi moją własność, 2) znam zasady wędkowania z urządzenia pływającego, 3) biorę pełną odpowiedzialność za stan techniczny sprzętu oraz bezpieczeństwo znajdujących się na nim osób. …………………………………………………… (podpis) 1. 2. Zgodnie z art. 24 ust.1 i 2, art.25 ust.2 pkt.5, 36 ustawy o ochronie danych osobowych z dn. 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity – Dz.U. Nr 101 z 2002r. poz.926 z późniejszymi zmianami) dane osobowe są przechowywane i przetwarzane zgodnie z zapisami ustawy. Zgodnie ustawą o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006r (Dz.U. Nr 225 poz. 1635) zaświadczenie o wpisie do rejestru sprzętu pływającego do amatorskiego połowu ryb podlega opłacie skarbowej w wysokości 17 zł. STAROSTA BĘDZIŃSKI Wydział Architektury i Środowiska Starostwa Powiatowego w Będzinie ul. Krasickiego 17 tel. 0 (prefix) 32 368-07-77 fax 0 (prefix) 32 368-07-77 POTWIERDZENIE ODEBRANIA ZAŚWIADCZENIA O REJESTRACJI SPRZĘTU SŁUśĄCEGO DO AMATORSKIEGO POŁOWU RYB Będzin, dnia …………………………….. Nazwisko:……………………………………………………………................... Imię:……………………………………………………………………………… Legitymujący się dowodem osobistym nr……………………………………….. Nr ewidencyjny Pesel Potwierdzam odbiór zaświadczenia o wpisie do rejestru sprzętu słuŜącego do amatorskiego połowu ryb nr…………………… …………………………………… (podpis)
