Wniosek o zarejestrowanie ³odzi
Transkrypt
Wniosek o zarejestrowanie ³odzi
Malbork, dnia ................. ...................................................................................... (Imię i nazwisko) ...................................................................................... (Data i miejsce urodzenia) ...................................................................................... (Adres zameldowania) ...................................................................................... (nr dowodu osobistego, wydany przez) STAROSTWO POWIATOWE w Malborku Wydział Środowiska i Rolnictwa WNIOSEK O ZAREJESTROWANIE ŁODZI DO AMATORSKIEGO POŁOWU RYB. Zwracam się z uprzejmą prośbą o dokonanie rejestracji łodzi ................................................., (jakiej) o wymiarach ................................., która będzie mi słuŜyła do amatorskiego połowu ryb. Oświadczam, Ŝe ww. łódź jest moją własnością. ....................................................................... (Czytelny podpis wnioskodawcy) W załączeniu: Opłata skarbowa za wydanie zaświadczenia – 17 zł. - verte - Oświadczam, Ŝe zostałem poinformowany(a) o przetwarzaniu danych osobowych przez Wydział Środowiska i Rolnictwa Starostwa Powiatowego w Malborku, PI. Słowiański 17, celem dopełnienia obowiązków, a takŜe o moŜliwości przekazania innym podmiotom - StraŜy Rybackiej. Zapoznałem/am się z prawem wglądu do swoich danych, ich poprawiania oraz sprzeciwu /lub nie/ wobec ich przetwarzania. Podstawa prawna art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 Nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami). Data ....................................... Podpis ........................................