pobierz - Zespół Szkolno

Zespól Szkolno-Przedszkolny w Łukowie
ul. Partyzantów 15, 21-400 Łuków
Wypełnia przedszkole / oddział przedszkolny
Data złożenia:
Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola,
oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej
w r. szk. 2016/2017
Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu
I. Dane identyfikacyjne kandydata
Imię *
Nazwisko*
Data urodzenia*
Miejsce
urodzenia*
PESEL*
Dzień:
Miesiąc:
Rok:
Seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość (w przypadku
braku numeru PESEL):
Adres
zamieszkania:
II. Lista wybranych jednostek według kolejności preferencji
Lp.
Nazwa jednostki*
III. Dane rodziców (prawnych opiekunów)
Rodzaj danych
Imię*
Rodzic / prawny opiekun 1
Rodzic /prawny opiekun 2
Nazwisko*
Stopień
pokrewieństwa
Adres
zamieszkania*
Numer telefonu*
IV. Informacje dodatkowe o kandydacie
Orzeczenie o potrzebie
kształcenia specjalnego*
Numer
orzeczenia:
1
Deklarowany czas pobytu
dziecka w przedszkolu*
Istotne dane o stanie zdrowia
dziecka , stosowanej diecie i
rozwoju psychofizycznym
dziecka:
od
do
V. Kryteria przyjęcia (proszę wstawić symbol X w odpowiedniej kratce)
Kryteria podstawowe
TAK
NIE
Odmowa
podania
danych
Wielodzietność rodziny kandydata (3 i więcej dzieci).
Niepełnosprawność kandydata.
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata.
Niepełnosprawność obojga z rodziców kandydata.
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata.
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie.
Objęcie kandydata pieczą zastępczą.
Kryteria automatyczne
Kandydat mieszka na terenie gminy prowadzącej nabór
…………………………………………………….….………
TAK
Kryteria dodatkowe
NIE
Odmowa
podania
danych
Rodzeństwo kandydata uczęszcza do tego przedszkola (szkoły)
Lokalizacja przedszkola pierwszego wyboru/szkoły podstawowej,
w której znajduje się oddział przedszkolny pierwszego wyboru
najbliżej miejsca zamieszkania kandydata.
Przynajmniej jeden z rodziców (prawnych opiekunów) kandydata
pracuje lub uczy się w systemie dziennym
Kandydat będzie korzystał z pełnej oferty przedszkola (nauczania,
wychowania i opieki) powyżej 5 godzin dziennie z posiłkami.
VI. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia
Oświadczam, że jestem/nie jestem* osobą samotnie wychowującą i nie wychowują żadnego
dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Oświadczam, że posiadam na własnym utrzymaniu …………dzieci.**
(wpisać liczbę dzieci)
* niepotrzebne skreślić
** Przez dzieci pozostające na własnym utrzymaniu rozumie się dziecko w wieku do ukończenia 18 roku życia lub
do ukończenia 25 roku życia w przypadku, gdy dziecko uczy się lub studiuje.
Oświadczam, że do Przedszkola Miejskiego Nr 6 w Łukowie lub Szkoły Podstawowej Nr 1
w Łukowie uczęszcza rodzeństwo kandydata:
Lp.
Imię i nazwisko dziecka
Data urodzenia
Grupa/Klasa
2
Oświadczam, że wszystkie podane we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Oświadczam, że zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie
oświaty (Dz.U. 2015 poz. 2156 z późn. zm.) obejmującymi zasady rekrutacji do przedszkoli i szkół oraz
zasadami wprowadzonymi przez gminę jako organ prowadzący oraz dyrektora placówki, do której
kierowany jest niniejszy wniosek. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji
rekrutacyjnej weryfikującej wniosek uprawnień do potwierdzenia okoliczności wskazanych w
powyższych oświadczeniach.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do placówki będę
zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług placówki w terminie podanym w harmonogramie
postępowania rekrutacyjnego.
Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy
zakwalifikowanych i utratę miejsca w placówce.
……………………………………
Podpis rodzica/opiekuna prawnego 1
i/lub
……………………………………
Podpis rodzica/opiekuna prawnego 2
VII. Oświadczenie dotyczące danych osobowych.
Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. 2015, poz. 2135 z późn. zm.) administratorem danych jest placówka, do której
kierowany jest wniosek, a której pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie wniosku. Mam
świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawienia.
Podstawą prawną przetwarzania danych przez placówkę jest art. 23 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2015, poz. 2135 z późn. zm.) w związku
z art. 20s, 20t, 20z i 20ze ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz.U. 2015 poz.
2156 z późn. zm.).
Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie
oświaty (Dz.U. 2015 poz. 2156 z późn. zm.). Rodzic (prawny opiekun) ma prawo odmówić podania
określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie
rekrutacji do placówki lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa
w kwalifikacji.
……………………………………
Podpis rodzica/opiekuna prawnego 1
i/lub
……………………………………
Podpis rodzica/opiekuna prawnego 2
Verte =>
3
Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr V/31/2015
Rady Miasta Łuków
z dnia 25 lutego 2015 r.
Oświadczenie rodzica (prawnego opiekuna)
o zatrudnieniu lub pobieraniu nauki w systemie dziennym
Ja niżej podpisana/y ….………………………………………………………………………
zamieszkała/y ……………………………………………………………………….…………..
legitymująca/y się dowodem osobistym nr ……………….
wydanym przez ………………………………………………………………………………...
1) Oświadczam, że jestem zatrudniona/y w……………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………..
2) Oświadczam, że jestem osobą uczącą się w systemie dziennym ………..…………………....
…………………………………………………………………………………………………..
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Łuków, dnia …………....………
…..…………………………………..
(czytelny podpis)
4