I. OPIS POSZCZEGÓLNYCH DZIAŁAŃ II. HARMONOGRAM

załącznik nr 2 do umowy nr …………………....
z dnia ……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
(nazwa projektu)
I. OPIS POSZCZEGÓLNYCH DZIAŁAŃ
II. HARMONOGRAM
Zadanie publiczne realizowane w okresie od……………… do…………………
Poszczególne działania w zakresie
realizowanego zadania publicznego
Terminy realizacji
poszczególnych
działań
Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny
za działanie w zakresie realizowanego zadania
publicznego
* proszę wypełnić w wersji elektronicznej lub pismem drukowanym,
* opis i harmonogram podpisują osoby upoważnione do podpisania umowy ze strony
……………………………………………..
…………………………………………….
załącznik nr 3 do umowy nr …………………....
z dnia ……………………………………………..
KOSZTORYS
………………………………………………………………………………….
(nazwa projektu)
L
p.
Rodzaj kosztów
Termin
wydatku
(miesiąc)
Koszt
całkowity
(w zł)
z tego z
wnioskowa
nej
dotacji do
pokrycia
z dotacji
(w zł)
z
finansowy
ch
środków
własnych
środków finansowych z innych źródeł
wpłat i
opłat
adresatów
(w zł)
środków
środków
finansowych pozostał
z innych
ych
źródeł
publicznych
………………
nazwa
………………
podmiotu
I
1
Koszty merytoryczne
2
3
4
II
5
Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne
6
7
II
I
8
Inne koszty, w tym koszty wyposażenia i promocji
9
10
Ogółem:
Udział %
* proszę wypełnić w wersji elektronicznej lub pismem drukowanym,
* kosztorys podpisują osoby upoważnione do podpisania umowy ze strony
* płatnicy podatku VAT nie mogą pokryć całości wydatku danego kosztu ze środków samorządu województwa
……………………………………………..
……………………………………………..
koszt
do
pokrycia
z wkładu
osoboweg
o
(w tym
pracy
społecznej
członków i
wolontarius
zy
(w zł)
z dnia …………………………………………
OŚWIADCZENIE
W związku z przyznaną dotacją celową na realizację zadania:
………………………………………………………………………………..………………………………..
(nazwa projektu)
oświadczamy, że jesteśmy / nie jesteśmy* podatnikiem VAT i realizując powyższe zadanie
będziemy / nie będziemy* mogli skorzystać z prawa do obniżenia podatku należnego
o podatek naliczony.
* niepotrzebne skreślić
………………………………………………….
podpis lub podpisy osób uprawnionych
załącznik nr 5 do umowy nr …………………....
z dnia ……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………...
(nazwa projektu)
HARMONOGRAM PRZEKAZYWANIA ŚRODKÓW FINANSOWYCH
Zadanie publiczne realizowane w okresie od
Lp.
Terminy przekazania środków
finansowych
do
.
Wysokość przekazywanych środków
finansowych
1.
2.
3.
4.
5.
OGÓŁEM … ROK
* proszę wypełnić w wersji elektronicznej lub pismem drukowanym,
* niniejszy załącznik podpisują osoby upoważnione do podpisania umowy ze strony
………………………………………………….
podpis lub podpisy osób uprawnionych
OŚWIADCZENIE
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy
i zapoznany z treścią art. 233 §1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U.
z 1997 r. nr 88 poz. 553 z późn. zm.), który brzmi: „Kto, składając zeznanie mające służyć za
dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, oświadczam,
iż odpis z rejestru dostarczony razem z ofertą złożoną w otwartym konkursie ofert na realizację
zadań
publicznych
w
…
roku
w
zakresie
„Kultura
i sztuka
w gminie Żukowo w roku …….r.” oraz „Wspieranie i upowszechnianie kultury fizycznej w gminie
Żukowo w roku ……..r.”, przez podmioty nie zaliczone do sektora finansów publicznych i nie
działające
w celu
osiągnięcia
zysku,
jest
zgodny
ze
stanem
prawnym
i faktycznym w dniu podpisania umowy.
………………………………………………….
podpis lub podpisy osób uprawnionych