karta zapisu ucznia

KARTA ZAPISU UCZNIA
Szkolnego Punktu Konsultacyjnego im. Jana Pawła II przy Ambasadzie RP
w Brukseli z siedzibą przy Polskiej Misji Katolickiej
Rok szkolny 2016/2017
Etap edukacyjny *) właściwe zaznaczyć
Szkoła Podstawowa
KLASA ...........
Gimnazjum
Jeżeli będzie taka możliwość, chcę, żeby moje dziecko uczęszczało do szkoły w :
wtorki, środy, piątki , soboty
Dane ucznia: (Prosimy wypełnić pismem DRUKOWANYM)
Nazwisko i imię(imiona) : ....................................................................................................................
Data urodzenia:
..............................................
Miejsce urodzenia:........................................
Województwo:
................................................. Kraj:.....................................................................
Nr Pesel (albo) paszportu (albo) carte d’identité dziecka *)
□□□□□□□□□□□
Rodzice /opiekunowie/
Ojciec.........................................................................................
imię i nazwisko
dziecka
Matka........................................................................................
imię i nazwisko
Miejsce /a zamieszkania w Belgii : ( Prosimy wypełnić pismem drukowanym )
Ulica: .................................................................................
Kod pocztowy: ............................................... Dzielnica .................................................................
Telefon rodziców
Ojciec: ....................................................................................................
GSM / Stacjonarny
Matka: ...................................................................................................
Informacje dotyczące wypełniania obowiązku szkolnego: (Prosimy wypełnić pismem drukowanym)
Nazwa i adres szkoły w Belgii, do której uczęszcza uczeń :
.......................................................................................................................................................................................
Gmina: .........................................................................................................................................................................................
Klasa: ............
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb ewidencji uczniów.
2. Potwierdzam, że zapoznałam się /zapoznałem się/ z regulaminem uczniowskim i zobowiązaniami rodziców wobec szkoły.
3. Niezwłocznie poinformuję sekretariat lub wychowawcę klasy o zmianie miejsca zamieszkania, numeru telefonu, planowanym
powrocie dziecka do Polski lub rezygnacji ze szkoły.
Podpis rodziców ............................