Załącznik Nr 4 do SIWZ Znak

Załącznik Nr 4 do SIWZ
......................................................................................................................
(nazwa /firma i dokładny adres Wykonawcy)
Znak:……………………………………..
WYKAZ OSÓB
które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia
Lp
Imię i nazwisko
Funkcja
Uprawnienia
budowlane
Doświadczenie
Podstawa dysponowania
(wykonawca/
inny podmiot)
1.
2.
3.
4.
UWAGA:
Wykonawca, który będzie polegać na osobach zdolnych do wykonania zamówienia (art. 26 ust. 2b) zobowiązany jest do złożenia pisemnych zobowiązań tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia –oryginał podpisany przez podmiot.
OŚWIADCZENIE
Oświadczam/y, że osoba/y, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, tj. osoba/y
wskazana/e w powyższym wykazie, posiada/ją uprawnienia budowlane do kierowania robotami
budowlanymi w specjalnościach:
− konstrukcyjno-budowlanej
− instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych,
wodociągowych i kanalizacyjnych
− instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych
bez ograniczeń.
.......................................................................
podpis/y osoby/osób upoważnionej/ych
do reprezentowania Wykonawcy
Wojewoda Świętokrzyski
Instytucja Realizująca
1