Wniosek egzekucyjny - Komornik Sądowy Ewa Marta Rusak

…….…………………………..
(miejscowość, data)
Komornik Sądowy
przy Sądzie Rejonowym w Otwocku
Ewa Marta Rusak
ul. Hoża 2 lok. 48, 05-400 Otwock
Wierzyciel:
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko lub nazwa, dokładny adres)
Numer konta wierzyciela, na które przekazywane będą wyegzekwowane kwoty:
_ _ - _ _ _ _- _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _
Dłużnik:
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko lub nazwa, dokładny adres)
WNIOSEK O WSZCZĘCIE EGZEKUCJI
Załączając tytuł wykonawczy - wyrok Sądu1 ..…………………………………………….
z dnia ………….., sygnatura akt ………………………………., opatrzony klauzulą
wykonalności z dnia …………………………,
niniejszym
wnoszę
o
wszczęcie
egzekucji
przeciwko
dłużnikowi,
celem
wyegzekwowania następujących należności:
1. kwoty należności głównej: ……………………. zł;
2. odsetek według stopy jak w tytule wykonawczym, od dnia2 ………. do dnia zapłaty;
3. zwrotu kosztów procesu w wysokości: ………………….. zł;
4. zwrotu kosztów nadania klauzuli wykonalności: ………………………….zł.
Wnoszę o wszczęcie egzekucji z następującego majątku dłużnika (należy zaznaczyć
znakiem „X” właściwe pola):
rachunków bankowych
nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy dłużnika:
…………………………………………………………………………………………………
ruchomości
1
2
nazwa sądu
należy wpisać datę wymagalności, zgodnie z tytułem wykonawczym
ruchomości należące do dłużnika (np. maszyny, samochody, sprzęt):
…………………………………………………………………………………………………..
świadczeń emerytalno-rentowych
organ wypłacający świadczenie (ZUS, KRUS, WBE, BE MSWiA): ……………………
wynagrodzenia za pracę
miejsce zatrudnienia (nazwa zakładu pracy i adres):
…………………………………………………………………………………………………
wierzytelności i praw przysługujących dłużnikowi
wierzytelności i prawa przysługujące dłużnikowi:
…………………………………………………………………………………………………
nieruchomości
dokładny adres nieruchomości i numer księgi wieczystej:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
W przypadku nieposiadania powyższych informacji, proszę wpisać: „Do ustalenia
przez Komornika”.
Niniejszym wskazuję znane mi informacje dotyczące dłużnika3:
PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ NIP: _ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _ REGON: _ _ _ _ _ _ _ _ _
KRS: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
numer i seria dowodu osobistego: ………………………………………………………….
miejsce pobytu dłużnika:
…………………………………………………………………….……………………………
…………………………………………………………………….
imiona rodziców: ……………………………………………………………………………..
data urodzenia: ……………………………………………………………………………….
nr telefonu: …………………………………………………………………………………….
miejsce prowadzenia działalności gospodarczej (firma i adres):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że wierzyciel dokonał wyboru komornika na podstawie art. 8 pkt 5
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o komornikach sądowych i egzekucji.
……………………………
podpis wnioskodawcy
Zlecam Komornikowi Sądowemu przy Sądzie Rejonowym w Otwocku Ewie Marcie
Rusak poszukiwanie majątku dłużnika w trybie art. 797(1) kpc.
………………………
podpis wnioskodawcy
W załączeniu:
- oryginał tytułu wykonawczego
- oświadczenie o posiadaniu statusu płatnika VAT
- zgoda na przesyłanie faktur VAT drogą elektroniczną
3
pola nieobowiązkowe; proszę uzupełnić w przypadku posiadania danych o dłużniku
OŚWIADCZENIE
o posiadaniu statusu płatnika VAT
…………………………………….
(imię i nazwisko lub nazwa wierzyciela)
Oświadczam, że posiadam numer NIP: _ _ _ - _ _ _ -_ _ - _ _
Jednocześnie oświadczam, że (należy zaznaczyć znakiem „X” właściwe pola):
JESTEM czynnym podatnikiem podatku od towarów i usług (VAT)
NIE JESTEM czynnym podatnikiem podatku od towarów i usług (VAT)
…………………………….
podpis wnioskodawcy
ZGODA NA PRZESYŁANIE FAKTUR VAT DROGĄ ELEKTRONICZNĄ
……………………………………..
(imię i nazwisko lub nazwa wierzyciela)
Oświadczam, że zgodnie z art. 106 n ust.1 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku
od towarów i usług (tj. Dz.U. 2011 Nr 177, poz. 1054 ze zmianami) akceptuję
otrzymywanie faktur elektronicznych wystawianych przez Komornika Sądowego przy
Sądzie Rejonowym w Otwocku Ewę Martę Rusak za usługi zlecone i zrealizowane w
prowadzonym postępowaniu egzekucyjnym.
W przypadku zmiany danych zawartych w tym dokumencie zobowiązuję się do
ich niezwłocznej aktualizacji.
Adres e-mail do wysyłki faktur: ……………………………………………………………..
……………………………
podpis wnioskodawcy