Wniosek egzekucyjny (wersja pdf)

Sulechów, dnia ……………………………
WNIOSEK EGZEKUCYJNY
Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym
w Świebodzinie Eliza Noworyta
Kancelaria Komornicza w Sulechowie
ul. Handlowa 2, 66-100 Sulechów
DANE WIERZYCIELA:
Nazwisko i imię (nazwa)........................................................................................................................................
PESEL............................................... Dowód osobisty: seria............................ numer ........................................
NIP..................................................... KRS ..................................................... REGON.......................................
Adres /siedziba........................................................................................................................................................
Adres do korespondencji.........................................................................................................................................
Nazwa i numer rachunku bankowego.....................................................................................................................
telefon..................................................................e-mail.........................................................................................
DANE DŁUŻNIKA:
Nazwisko i imię (nazwa).........................................................................................................................................
data i miejsce urodzenia..............................................imię ojca.................................imię matki...........................
PESEL.............................................. Dowód osobisty: seria........................... numer ..........................................
NIP..................................................... KRS .................................................... REGON.........................................
Adres /siedziba........................................................................................................................................................
Adres do korespondencji.........................................................................................................................................
telefon...........................................................e-mail................................................................................................ .
Jako wierzyciel(ka) przedkładam tytuł wykonawczy:............................................................................................
.................................................................................................................................................................................
z dnia......................................................wydany przez...........................................................................................
w...................................................................sygnatura............................................................................................
i wnoszę o wszczęcie postępowania egzekucyjnego przeciwko w/w dłużnikowi(czce) w celu wyegzekwowania
następujących kwot:
1. Należność główna ......................................................................................zł
z zasądzonymi odsetkami od dnia ..............................................................r.
do dnia zapłaty*/zgodnie z tytułem wykonanwczym*/ bez odsetek*
2. Odsetki zaległe ...........................................................................................zł
3. Koszty procesu ...........................................................................................zł
4. Koszty zastępstwa adwokackiego w procesie ............................................zł
5. Koszty klauzuli ...........................................................................................zł
6. Koszty zastępstwa adwokackiego w egzekucji...........................................zł
7. Koszty postępowanie egzekucyjnego, które zostaną ustalone w toku egzekucji.
Wnoszę o skierowanie egzekucji do (**):
□ ruchomości..........................................................................................................................................................
□ rachunku bankowego..........................................................................................................................................
□ wierzytelności przysługujących dłużnikowi.......................................................................................................
□ wynagrodzenia za pracę......................................................................................................................................
□ wierzytelności z tytułu zasiłku chorobowego.....................................................................................................
□ świadczeń emerytalno-rentowych......................................................................................................................
(ZUS, KRUS, ZER, MSWiA, WBE i inne)
□ nieruchomości dłużnika o nr KW ......................................................położonej w ...........................................
Jeżeli wierzyciel posiada wiedzę, co do składników majątku dłużnika, należy uzupełnić poszczególne punkty,
a jeżeli wierzyciel nie posiada wiedzy w tym zakresie, należy wpisać: wg ustaleń komornika.
Niniejszym zlecam komornikowi poszukiwanie majątku dłużnika za wynagrodzenie w trybie art. 797 1 k.p.c.*
Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuje się do niezwłocznego informowania Komornika o przypadku
otrzymania bezpośrednio od dłużnika jakichkolwiek wpłat tytułem zadłużenia. Ponadto zobowiązuje się do
poinformowania Komornika o każdej zmianie adresu zamieszkania/adresu do korespondencji.
Zgodnie z art. 8 ust. 5 i 6 Ustawy o Komornikach Sądowych i Egzekucji wybieram do prowadzenia sprawy
Komornika Sądowego przy Sądzie Rejonowym w Świebodzinie Elizę Noworyta.
.................................................................................
czytelny podpis wierzyciela
(*) niewłaściwe skreślić
(**) zaznaczyć właściwe