formularze - BIP Gmina Kamienna Góra

FORMULARZ NR 1
INFORMACJE OGÓLNE O WYKONAWCY
1. Pełna Nazwa Wykonawcy - Firm/y (Przedsiębiorcy/ców) zgodna z aktualnym
zapisami rejestru przedsiębiorców ( KRS) lub ewidencji działalności
gospodarczej
…………………………………………………
………………………………………………....
………………………………………………….
NIP
REGON
………………………
………………………
2. Zarejestrowana siedziba:
ulica : ..................................
miejscowość ..........………….
telefon : ....................……………..
telefax : ...................………….….
e-mail : .......……………..……….
adres strony internetowej .................................................................
data rejestracji działalności …..............................
3. Imiona i Nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy
……………………………………………………………………………………………….
4. Rodzaj Firmy (forma organizacyjna)
……………………………………………………………………………………………….
5. Opis Firmy (np. Generalny Wykonawca Robót Budowlanych, Podwykonawca,
Wykonawca, Generalny Realizator Inwestycji)
……………………………………………………………………………………………….
6. Doświadczenie jako wykonawca w latach: ……………………...…… (podać lata
funkcjonowania Firmy na rynku budowlanym)
- we własnym kraju …………………………
- na rynku międzynarodowym ……………..
Data: ………………..……………
Podpis ………….…………………
(osoba lub osoby upoważnione
do podpisywania w imieniu wykonawcy)
Oświadczenie
o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu
Oświadczam/y,
że .............................................................................................................................
(nazwa Wykonawcy)
spełnia warunki udziału w postępowaniu przetargowym na wykonanie robót budowlanych
pn. „Zwodociągowanie wsi Ogorzelec w oparciu o istniejące ujęcie wody KROKUS”: tj:
1) posiada uprawnienia do wykonania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy
prawa nakładają obowiązek ich posiadania,
2) posiada wiedzę i doświadczenia
w okresie ostatnich pięciu lat (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie)wykonaliśmy
minimum dwie roboty budowlane /zadania inwestycyjne /, podobne do przedmiotu zamówienia
3) dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania
zamówienia
- personelem kierowniczym min. 5 osobowym w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania
ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie
- osobą, która będzie pełnić obowiązki kierownika budowy - uprawnienia budowlane do kierowania robotami
budowlanymi bez ograniczeń w specjalności sanitarnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń sanitarnych z min.
10 letnim doświadczeniem zawodowym,
- osobami pełniącymi obowiązki kierowników robót uprawnienia budowlane do kierowania robotami
budowlanymi bez ograniczeń w specjalności konstrukcyjno-budowlanej, specjalności sieci, instalacji i urządzeń
elektrycznych, specjalności konstrukcyjno-inżynieryjnej w zakresie dróg i nawietrzni lotniskowych – min. 1
osoba w każdej specjalności z 5 letnim doświadczeniem zawodowym,
- osobą odpowiedzialną za przeprowadzenie rozruchu posiadającą tytuł mgr inż. inżynierii środowiska oraz min
10 letnie doświadczenie zawodowe ( projektowanie, kierowanie robotami budowlanymi ).
4) znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia
posiadam wolne środki, zdolnością kredytową, na kwotę nie mniejszą niż 2 000 000 PLN (dwa miliony złotych)
Data: ………………..……………
Podpis ………….…………………
(osoba lub osoby upoważnione
do podpisywania w imieniu wykonawcy)
Oświadczenie
o braku podstaw do wykluczenia
Oświadczam/y,
że .............................................................................................................................
(nazwa Wykonawcy)
nie podlega wykluczeniu z postępowania na wykonanie robót budowlanych pn.
„Zwodociągowanie wsi Ogorzelec w oparciu o istniejące ujęcie wody KROKUS”
albowiem:
- w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania nie wyrządziłem/ nie wyrządziliśmy szkody, która
została stwierdzona prawomocnym orzeczeniem sądu nie wykonując zamówienia lub wykonując je
nienależycie,
- nie otwarto w stosunku do prowadzonej przeze mnie firmy (przedsiębiorstwa ) likwidacji lub upadłości
/ upadłość została ogłoszona ale układ został zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu
i układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego*,
Niepotrzebne skreślić
- nie zalegam/y z uiszczeniem podatków , opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub
zdrowotne / uzyskaliśmy przewidziane prawem, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub
wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu*,
Niepotrzebne skreślić
- jako
osoba fizyczna*/
spółka jawna – żaden ze wspólników spółki jawnej */
spółka partnerska – żaden partner lub członek zarządu spółki partnerskiej* /
spółka komandytowa lub spółka komandytowo-akcyjna – żaden komplementariusz spółki
komandytowej* /
osoba prawna – żaden członek organu zarządzającego osoby prawnej / *
Niepotrzebne skreślić
nie zostałem / nie został * prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku
z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących
pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo
przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści
majątkowych, a także przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo
związku mającym na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego.
Data: ………………..……………
Podpis ………….…………………
(osoba lub osoby upoważnione
do podpisywania w imieniu wykonawcy)
* niepotrzebne skreślić
FO R M U L A R Z N R 2
Wykaz robót budowlanych, wykonanych w ciągu ostatnich 5 lat o charakterze i trudności
wykonania takim samym lub równoważnym jak zamówione roboty.
Wykaz zawiera min. 2 budowy lub przebudowy sieci wodociągowej lub sieci kanalizacyjnej o wartości
minimum 2.000 000,00 PLN każde zadanie i budowę 2 Stacji Uzdatniania Wody
Rodzaj wykonanych
Wartość wykonanych
robót oraz miejsce
robót w zł
1
2
Data wykonania
3
Zamawiający
( inwestor)
4
Generalny
wykonawca (GW)
/ podwykonawca (P)
5
Lista ta może być wydłużona, jeśli zachodzi taka potrzeba.
Prosimy tutaj dołączyć dokumenty potwierdzające, że roboty zostały wykonane
należycie.
Data : ………………..……………
Podpis ………….…………………
(osoba lub osoby upoważnione
do podpisywania w imieniu Wykonawcy
FORMULARZ NR 2.1
PROPOZYCJE ZLECENIA ROBÓT PODWYKONAWCOM
Wartość robót
Roboty, które mają
zleconych w %
zostać zlecone
ceny oferty
Całkowity % robót,
które
mają
być
podzlecone
Nazwa i dane dotyczące Podwykonawcy (jeśli już jest znany)
xxx
Data: ………………..……………
Podpis ………….…………………
(osoba lub osoby upoważnione
do podpisywania w imieniu wykonawcy)
FO R M U L A R Z N R 3
Oświadczenie na temat wielkości średniego rocznego zatrudnienia u wykonawcy robót
budowlanych oraz liczebności personelu kierowniczego
Oświadczam/y,
że .............................................................................................................................
(nazwa Wykonawcy)
w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a w przypadku gdy
okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie
Wielkość średniego rocznego zatrudnienia wyniosła ........ osób
Liczebność personelu kierowniczego wynosiła ....... osób
Data: ………………..……………
Podpis ………….…………………
(osoba lub osoby upoważnione
do podpisywania w imieniu wykonawcy)
FO R M U L A R Z N R 4
Wykaz osób , które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia odpowiedzialnych za
kierowanie robotami budowlanymi
Lp.
Nazwisko i imię / funkcja
1
2
Wykształcenie oraz informacja na temat
Lata doświadczenia w
Zakres wykonywanych
kwalifikacji zawodowych,
budownictwie/firmie
czynności
3
4
5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
... / ...
... / ...
... / ...
... / ...
... / ...
... / ...
Data: ………………..……………
Podpis ………….…………………
(osoba lub osoby upoważnione
do podpisywania w imieniu wykonawcy)