Druk - Skorpio

…………………………………
……………………………………
imię i nazwisko lub nazwa firmy *
miejscowość, data *
…………………………………………….
adres *
……………………………………………
nr telefonu kontaktowego *
Nr ................./................/R
Wniosek
O REZYGNACJĘ Z USŁUGI DOSTĘPU DO SIECI FIRMY
„SKORPIO”
Dotyczy: wypowiedzenia umowy nr ...................................... z dnia ..............................................
zawartej na okres............
Z dniem ……........................................ rezygnuję z dostępu do sieci firmy „SKORPIO”,
uwzględniając 1-miesięczny okres wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca, następującego
po miesiącu, w którym zostało złożone wypowiedzenie, o którym mowa w Rozdziale § 3 pkt 7
Umowy o świadczenie usług dostępu do sieci komputerowej firmy SKORPIO, przyjmując za
podstawę datę wpływu wniosku.
Powód rezygnacji z umowy*:
……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………...................................................................................................
..........................................................................……………………………........................................
Jednocześnie potwierdzam, że płatności za usługi zostały uregulowane z uwzględnieniem
1-miesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca, następującego po miesiącu,
w którym zostało złożone wypowiedzenie.
…………………………...............
potwierdzenie odbioru przyjęcia wniosku
przez osobę upoważnioną (data, podpis)
* - pola wymagane do wypełnienia
….......................................……………
podpis składającego rozwiązanie umowy