Załącznik do wniosku

Formularz
Wypełnia Urząd
TDR-1
Załącznik do wniosku nr
Data przyjęcia
WYKAZ NUMERÓW REJESTRACYJNYCH POJAZDÓW
SAMOCHODOWYCH
Wnoszę o objęcie licencją/ zaświadczeniem n/w pojazdy samochodowe
(Wypełniając niektóre z poniższych pól należy posługiwać się symbolami wskazanymi na końcu formularza)
L.p.
Numer rejestracyjny
Marka pojazdu
Numer podwozia - VIN
Rok
produkcji
1
2
3
4
5
..
Ekolo Rodz. Dop.ładowność
gia*
poj.
[kg]
6
7
8
DMC
pojazdu
9
Liczba Prawo
miejsc dysp.
10
11
Prawo
dysponowania
do dnia
12
L.p.
Numer rejestracyjny
Marka pojazdu
Numer podwozia - VIN
Rok
produkcji
1
2
3
4
5
..
Ekolo Rodz. Dop.ładowność
gia*
poj.
[kg]
6
7
8
DMC
pojazdu
9
Liczba Prawo
miejsc dysp.
10
11
Prawo
dysponowania
do dnia
12
L.p.
Numer rejestracyjny
Marka pojazdu
Numer podwozia - VIN
Rok
produkcji
1
2
3
4
5
..
Ekolo Rodz. Dop.ładowność
gia*
poj.
[kg]
6
7
8
DMC
pojazdu
9
Liczba Prawo
miejsc dysp.
10
11
Prawo
dysponowania
do dnia
12
L.p.
Numer rejestracyjny
Marka pojazdu
Numer podwozia - VIN
Rok
produkcji
1
2
3
4
5
Ekolo Rodz. Dop.ładowność
gia*
poj.
[kg]
..
6
7
8
DMC
pojazdu
9
Liczba Prawo
miejsc dysp.
10
Prawo
dysponowania
do dnia
11
12
L.p.
Numer rejestracyjny
Marka pojazdu
Numer podwozia - VIN
Rok
produkcji
1
2
3
4
5
Ekolo Rodz. Dop.ładowność
gia*
poj.
[kg]
..
6
7
8
DMC
pojazdu
9
Liczba Prawo
miejsc dysp.
10
Prawo
dysponowania
do dnia
11
12
Pieczęć i podpis wnioskodawcy
Objaśnienia co do sposobu wypełnienia formularza TDR-1
-
-
w poz. 6 – jeżeli pojazd posiada atest ekologiczny wpisać rodzaj: E – atest Euro1, F – atest Euro2, S – certyfikat
ITS, jeżeli brak ekologii – wpisać X
w poz. 7 – wpisać rodzaj pojazdu: C – ciągnik siodłowy, T – samochód ciężarowy, A- autobus
w poz. 8 – dane w tym miejscu powinny być spisane z dowodu rejestracyjnego – parametr nie może przekroczyć
DMC
w poz. 9 – dane w tym miejscu powinny być spisane z dowodu rejestracyjnego – parametr nie może być mniejszy
niż wartość dopuszczalnej ładowności,
w poz. 11 – wpisać oznaczenia prawa dysponowania pojazdem posługując się symbolem: W – własność
wnioskodawcy, D – dzierżawa, F – współwłasność przedsiębiorcy lub własność spółki osobowej, L – leasing,
N – najem, O – własność przedsiębiorcy innego niż spółka osobowa, P – umowa użyczenia, Z – przewłaszczenie
(dysponowanie pojazdem na podstawie umowy kredytowej zawartej z bankiem),
w poz. 12 – wpisać do kiedy trwa prawo dysponowania pojazdem (dzień/miesiąc/rok), jeżeli prawo dysponowania
pojazdem jest bezterminowe wpisać X
Uwaga! Konsekwencje błędnego lub nieczytelnego wypełnienia ponosi wnioskodawca.