Dział księgowości SM. „Wojewodzianka” W związku ze skreśleniem

………………...............................................
Nazwisko i imię
Wrocław, dnia …..………………..
………………………………………….…..
Adres
………………………………………..…....
Nr członkowski
………………………………………...........
Data wpłaty udziału
Dział księgowości
SM. „Wojewodzianka”
……………………………………..……....
Telefon do kontaktu
W związku ze skreśleniem z rejestru członków Spółdzielni
Mieszkaniowej „Wojewodzianka” proszę o dokonanie rozliczenia z tytułu
udziału członkowskiego w wysokości 100,00 zł .
*1) Na podstawie § 116 statutu Spółdzielni proszę o przelanie powyższej kwoty
na konto:**
…………………………………………………………………….………………
*2) Przekazanie udziału na mojego/moją:
…………………………………………………………………………………….
* zaznaczyć właściwe;
** w przypadku zmiany konta bankowego zobowiązuję się do podania na piśmie aktualnego
numeru konta.
……………………….……..
Podpis członka
Potwierdzam autentyczność podpisu
na podstawie dowodu osobistego
Seria………….. Nr…………….……
Wyd. przez …………………………..
Dnia ……...…………………………..
Skreślono na podst. …………....……
………………………………….…….
Dnia ………………………………….