Onko dla stom-001-145

ROZDZIA¸
NOWOTWORY
SZYI
7
Janusz Piekarski
Wprowadzenie
W obr´bie szyi znajdujà si´ takie wa˝ne ˝yciowo narzàdy, jak: krtaƒ i tchawica, gard∏o dolne, prze∏yk, gruczo∏ tarczowy i przytarczyce oraz odcinek
rdzenia kr´gowego wraz z szyjnà cz´Êcià autonomicznego uk∏adu nerwowego. Przez szyj´ przebiegajà du˝e i ma∏e naczynia krwionoÊne oraz nerwy.
W obr´bie szyi znajdujà si´ sploty nerwowe, a tak˝e w du˝ej liczbie niezwykle wa˝ne, z onkologicznego punktu widzenia, w´z∏y ch∏onne, stanowiàce
regionalny uk∏ad ch∏onny dla wielu narzàdów g∏owy i szyi. Rusztowanie szyi tworzy kr´gos∏up szyjny i liczne mi´Ênie. Szyj´, podobnie jak inne
cz´Êci cia∏a, otaczajà powi´zie, tkanka t∏uszczowa i skóra.
W ka˝dym z wymienionych narzàdów i w ka˝dej z wymienionych tkanek
mo˝e rozwinàç si´ pierwotny nowotwór z∏oÊliwy lub ∏agodny. W niektórych
narzàdach, a przede wszystkim w szyjnych w´z∏ach ch∏onnych, mogà rozwijaç si´ przerzuty nowotworów z∏oÊliwych pochodzàcych z innych narzàdów. Dlatego te˝ jest niezwykle wa˝ne, aby lekarz stomatolog, który zauwa˝y niepokojàce objawy (np. guz w obr´bie szyi) móg∏ okreÊliç, czy ma do czynienia ze strukturà anatomicznà, czy patologicznà. ˚eby to zrobiç, musi
wiedzieç, jak przeprowadziç badanie przedmiotowe, jakie struktury anatomiczne mo˝e wyczuç palpacyjnie w czasie tego badania oraz jakie podstawowe r´koczyny powinien wykonaç, aby odró˝niç norm´ anatomicznà
od zmiany patologicznej. Z praktycznego punktu widzenia, dla lekarza stomatologa mniej istotna wydaje si´ znajomoÊç obrazów CT lub MRI poszczególnych nowotworów, dlatego te˝ t´ cz´Êç diagnostyki opisano w skrócie.
165
Niewielu stomatologów zajmuje si´ leczeniem z∏oÊliwych i ∏agodnych
nowotworów szyi. Wyjàtek stanowià absolwenci wydzia∏ów lekarsko-dentystycznych, zajmujàcy si´ chirurgià szcz´kowo-twarzowà. Jednak to lekarz stomatolog bywa najcz´Êciej odwiedzanym lekarzem specjalistà.
Do niego przychodzà chorzy, którzy unikajà kontaktów z lekarzami innych
specjalnoÊci, i dlatego to w∏aÊnie lekarz stomatolog ma unikalnà cz´sto
mo˝liwoÊç wykrycia nowotworów g∏owy i szyi. W zwiàzku z tym powinien
wiedzieç, na co zwróciç uwag´ oraz do jakiego specjalisty skierowaç chorego, podejrzewajàc rozwój nowotworu.
Badanie kliniczne
Szyj´ mo˝na podzieliç anatomicznie na: okolic´ przednià i tylnà oraz okolice
boczne – lewà i prawà. Z punktu widzenia onkologa najwa˝niejsze znaczenie
ma okolica przednia i okolice boczne, gdy˝ w∏aÊnie w tych okolicach najcz´Êciej znajdujà si´ pierwotne i wtórne (przerzuty) nowotwory szyi. Okolica
przednia szyi rozciàga si´ od spojenia ˝uchwy do wci´cia szyjnego mostka.
Okolice boczne (lewa i prawa) rozciàgajà si´ mi´dzy wyrostkiem sutkowatym
czaszki i kàtem ˝uchwy na górze a obojczykiem na dole (ryc. 167).
Inny podzia∏ dzieli szyj´ na trójkàty, opierajàc si´ na przebiegu mi´Ênia
mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Do przodu od tego mi´Ênia znajduje
si´ trójkàt przedni szyi, ograniczony od góry przez ˝uchw´, a przyÊrodkowo przez lini´ poÊrodkowà. Mi´sieƒ mostkowo-obojczykowo-sutkowy stanowi bocznà granic´ tego trójkàta. Drugi trójkàt, tylny, jest ograniczony
od do∏u przez obojczyk, przyÊrodkowo przez mi´sieƒ mostkowo-obojczykowo-sutkowy, a bocznie przez mi´sieƒ czworoboczny (ryc. 168).
Ryc. 167. Okolice szyi: a – przednia,
b – boczna, c – tylna.
166
Ryc. 168. Okolice szyi: a – trójkàt
przedni, b – trójkàt tylny.
W praktyce onkologicznej stosowany jest te˝ podzia∏ trzeci, wed∏ug którego szyj´
dzieli si´ na pi´tro górne, Êrodkowe i dolne. W sk∏ad pi´tra górnego wchodzà
wszystkie struktury szyi po∏o˝one powy˝ej poziomu koÊci gnykowej. Pi´tro Êrodkowe tworzà struktury znajdujàce si´ poni˝ej poziomu koÊci gnykowej, a powy˝ej wi´zad∏a pierÊcienno-tarczowego. Struktury poni˝ej poziomu tego wi´zad∏a wchodzà
w sk∏ad pi´tra dolnego szyi. Praktyczne zastosowanie tego podzia∏u b´dzie omawiane w dalszej cz´Êci rozdzia∏u.
Oglàdanie
Badanie przedmiotowe szyi rozpoczyna si´ od oglàdania. Lekarz stomatolog
ma do tego szczególnie dobre warunki ze wzgl´du na pozycj´, jakà przyjmuje pacjent na fotelu stomatologicznym. Nie bez znaczenia jest dobre oÊwietlenie (jego nat´˝enie i kierunek) zapewnione przez lamp´ stomatologicznà.
Nale˝y obejrzeç skór´ szyi, zwracajàc uwag´ na jej kolor, a szczególnie
na jej przebarwienia i plamy barwnikowe. Nast´pnie nale˝y oceniç, czy nie
wyst´pujà nad˝erki, owrzodzenia, zmiany pokryte strupem oraz blizny.
Oglàdajàc szyj´, nale˝y zwróciç uwag´ na jej symetri´ i na obecnoÊç guzów. Trzeba sprawdziç, czy nie jest powi´kszona Êlinianka pod˝uchwowa
oraz czy nie uwidaczniajà si´ w´z∏y ch∏onne.
Nale˝y zwróciç uwag´ na rozszerzone naczynia ˝ylne na szyi. Mogà one
Êwiadczyç o utrudnionym sp∏ywie krwi ˝ylnej z obszaru g∏owy i szyi, co
mo˝e byç spowodowane rozwijajàcym si´ nowotworem (na przyk∏ad ch∏oniakiem w Êródpiersiu).
T´ cz´Êç badania przedmiotowego mo˝na przeprowadziç „przy okazji”
u praktycznie ka˝dego pacjenta. Je˝eli stwierdzi si´ niepokojàce objawy, to
nale˝y przejÊç do dalszych cz´Êci badania przedmiotowego.
Badanie palpacyjne
Badajàc szyj´, nale˝y zidentyfikowaç wiele struktur, które pozwalajà
na w∏aÊciwà orientacj´. Przede wszystkim nale˝y zidentyfikowaç struktury po∏o˝one w linii poÊrodkowej. Sà to od góry: koÊç gnykowa po∏o˝ona poni˝ej ˝uchwy, chrzàstka tarczowa, chrzàstka pierÊcieniowata, tchawica
oraz cieʃ gruczo∏u tarczowego. Nale˝y oceniç, czy tchawica jest po∏o˝ona symetrycznie. Przesuni´cie tchawicy w bok mo˝e byç objawem g∏´boko
po∏o˝onego guza szyi lub guza Êródpiersia.
Badanie w´z∏ów ch∏onnych
Badanie w´z∏ów ch∏onnych nale˝y przeprowadziç wtedy, gdy badany ma
rozluênione mi´Ênie szyi. W tym celu g∏owa badanego powinna byç lekko pochylona do przodu. Przy badaniu okolicy bocznej szyi, g∏ow´ badanego mo˝na lekko pochyliç w stron´ badanà. Badanie w´z∏ów ch∏onnych prowadzi si´ opuszkami palców wskazujàcych, Êrodkowych i ewentualnie
serdecznych, przesuwajàc skór´ nad po∏o˝onymi poni˝ej tkankami, a nie
przesuwajàc palce nad skórà. Wa˝ne jest prowadzenie badania w∏aÊnie
167
opuszkami palców, w których znajduje si´ najwi´cej zakoƒczeƒ czuciowych. Nale˝y oceniç wielkoÊç, kszta∏t, konsystencj´ i ruchomoÊç w´z∏ów. Nale˝y oceniç, czy wyst´pujà pojedynczo, czy sà po∏àczone w pakiety, czy badanie w´z∏ów jest bolesne, czy nie. Nale˝y pami´taç, ˝e niektóre wyczuwalne struktury anatomiczne (mi´Ênie, t´tnice) mogà omy∏kowo
zostaç uznane za w´z∏y ch∏onne. Badanie mo˝na prowadziç oburàcz,
umieszczajàc obie r´ce symetrycznie, po obu stronach szyi jednoczeÊnie.
Pozwala to na ocen´ symetrii wykrytych nieprawid∏owoÊci.
W razie wàtpliwoÊci mo˝na przeprowadziç prosty test, polegajàcy na próbie przesuni´cia wyczuwalnej struktury na boki oraz do góry i w dó∏. Nie da si´ tego wykonaç
ani z t´tnicà, ani z mi´Êniem.
W dolnej cz´Êci trójkàta bocznego szyi znajduje si´ brzusiec dolny mi´Ênia ∏opatkowo-gnykowego, który mo˝e zostaç b∏´dnie uznany za powi´kszony w´ze∏ ch∏onny. Nale˝y odró˝niç Êliniank´ pod˝uchwowà od le˝àcych
bardziej powierzchownie w´z∏ów ch∏onnych pod˝uchwowych. W´z∏y sà zazwyczaj mniejsze od Êlinianki, sà g∏adkie i majà okràg∏y kszta∏t. Âlinianka
pod˝uchwowa ma zrazikowà budow´ i bardziej nieregularnà powierzchni´.
Nie nale˝y te˝ pomyliç zatoki szyjnej z w´z∏em ch∏onnym. Zatoka szyjna jest
strukturà silnie pulsujàcà. Nale˝y pami´taç o obecnoÊci koÊci gnykowej,
mo˝na jà pomyliç z twardym rozleg∏ym guzem, po∏o˝onym pod ˝uchwà. Poni˝ej ma∏˝owiny usznej, na szyi, w pobli˝u kàta ˝uchwy i wyrostka sutkowatego, mo˝na wyczuç g∏´boko wyrostek poprzeczny pierwszego kr´gu szyjnego. Jest on równie˝ cz´stym êród∏em pomy∏ek diagnostycznych.
W´z∏y ch∏onne szyjne sà bardzo liczne. DoÊç powiedzieç, ˝e tkanka
ch∏onna szyi stanowi 1/3 tkanki w´z∏ów ch∏onnych ca∏ego cia∏a. Anatomicznie w´z∏y ch∏onne szyjne sà podzielone na wiele grup, w zale˝noÊci od swojego po∏o˝enia. Ich dok∏adny opis zamieszczajà podr´czniki anatomii prawid∏owej. Chirurdzy zajmujàcy si´ nowotworami szyi dzielà w´z∏y ch∏onne
szyi na szeÊç „pi´ter” (pi´tra I–VI).
Osoba badajàca uk∏ad ch∏onny szyi powinna przede wszystkim pami´taç, aby nie pominàç w czasie badania nast´pujàcych okolic:
• okolicy przedusznej (przyÊrodkowo od ma∏˝owiny usznej – nad Êliniankà przyusznà),
• okolicy zausznej (nad wyrostkiem sutkowatym),
• okolicy potylicznej (tylna cz´Êç podstawy czaszki),
• okolicy kàta ˝uchwy,
• okolicy pod˝uchwowej,
• okolicy podbródkowej,
• okolicy przedniej szyi,
• okolicy nad mi´Êniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym oraz
pod tym mi´Êniem,
• okolicy wzd∏u˝ brzegu mi´Ênia czworobocznego,
• do∏u nadobojczykowego.
Po badaniu palpacyjnym w´z∏ów ch∏onnych pod˝uchwowych i podbródkowych z zewnàtrz, przez skór´, mo˝na przeprowadziç badanie tych w´168
z∏ów oburàcz: jednoczeÊnie od strony jamy ustnej i od strony skóry. Palec
wskazujàcy r´ki prawej umieszcza si´ od strony wewn´trznej, na dnie jamy ustnej. Opuszkami palców lewej r´ki wykonuje si´ badanie od strony
zewn´trznej. Taka technika badania pozwala na bardzo dobrà ocen´ rozleg∏oÊci zmian patologicznych w obr´bie w´z∏ów pod˝uchwowych i podbródkowych.
Badanie w´z∏ów ch∏onnych po∏o˝onych pod mi´Êniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym wykonuje si´ po rozluênieniu tego mi´Ênia, tzn. gdy
g∏owa chorego jest pochylona w stron´ badanà. Badanie polega na obj´ciu
mi´Ênia wokó∏, jednoczeÊnie kciukiem i palcami, i ocenie struktur po∏o˝onych pod tym mi´Êniem.
Nale˝y pami´taç, ˝e u zdrowych osób cz´sto stwierdza si´ palpacyjnie
pojedyncze, drobne, okràg∏e i niebolesne w´z∏y ch∏onne.
Najcz´stszà przyczynà powi´kszenia w´z∏ów ch∏onnych jest stan zapalny w obr´bie narzàdu, z którego ch∏onka sp∏ywa do tych w´z∏ów. Za odczynowym charakterem powi´kszonych w´z∏ów ch∏onnych przemawia:
• bolesnoÊç w´z∏ów, zw∏aszcza w trakcie badania,
• nieznacznie podwy˝szona ich konsystencja,
• wzgl´dnie ma∏e rozmiary,
• symetria (jest cz´stym objawem stanów zapalnych, np. w obr´bie gard∏a),
• wykrycie pierwotnego ogniska zapalenia w obr´bie obszaru sp∏ywu
ch∏onki.
Przyczynà powi´kszenia w´z∏ów ch∏onnych mo˝e byç proces nowotworowy. Za nowotworowym charakterem powi´kszonych w´z∏ów ch∏onnych przemawiajà nast´pujàce ich cechy:
• sà niebolesne, równie˝ w czasie badania,
• sà twarde,
• mogà osiàgaç znaczne rozmiary,
• wyst´pujà asymetrycznie,
• mogà tworzyç tzw. pakiety (konglomeraty z∏o˝one z kilku w´z∏ów),
• wykazujà ograniczonà ruchomoÊç,
• mogà naciekaç skór´.
Guzom nowotworowym mo˝e towarzyszyç stan zapalny, szczególnie
wtedy, gdy na powierzchni guza wyst´puje owrzodzenie. W´z∏y ch∏onne
mogà wówczas wykazywaç cechy zarówno w´z∏ów odczynowych (zmienionych zapalnie), jak i w´z∏ów nowotworowych (zmienionych przerzutowo).
W przypadku wykrycia powi´kszonych w´z∏ów ch∏onnych nale˝y oceniç, czy powi´kszenie w´z∏ów ch∏onnych ma charakter ograniczony, czy te˝
uogólniony, tzn. czy dotyczy równie˝ innych grup w´z∏ów ch∏onnych (np.
pachowych, pachwinowych) (tab. 3).
W momencie gdy lekarz stwierdza powi´kszone w´z∏y ch∏onne, powinien oceniç narzàdy, z których p∏ynie ch∏onka do tych w´z∏ów, gdy stwierdza guz nowotworowy
lub zapalny, powinien oceniç stan w´z∏ów ch∏onnych, do których p∏ynie ch∏onka
z okolicy guza.
169
Tabela 3
Okolice i narzàdy g∏owy i szyi oraz regionalne w´z∏y ch∏onne
Regionalne w´z∏y ch∏onne
Okolica, z której sp∏ywa ch∏onka do regionalnych
w´z∏ów ch∏onnych
W´z∏y okolicy przedusznej
z bocznej powierzchni powiek i spojówek oka, Êlinianki przyusznej,
przewodu s∏uchowego zewn´trznego, ma∏˝owiny usznej, z okolicy
skroniowej przedniej i Êrodkowej
W´z∏y okolicy zausznej
z ma∏˝owiny usznej, ucha Êrodkowego, tylnej okolicy skroniowej
W´z∏y okolicy potylicznej
z okolicy potylicznej i górnej cz´Êci karku
W´z∏y okolicy kàta ˝uchwy
(w´z∏y kàta ˝uchwy, czyli w´z∏y
ch∏onne pod˝uchwowe tylne)
z przyÊrodkowej cz´Êci powiek, z policzków, z nosa zewn´trznego,
z wargi górnej, z podniebienia twardego, ze szcz´ki, z z´bów
górnych, z z´bów trzonowych i przedtrzonowych ˝uchwy,
ze Êlinianki podj´zykowej i pod˝uchwowej, z j´zyka
W´z∏y cz´Êci przedniej ˝uchwy
(w´z∏y pod˝uchwowe przednie)
z kàta ust, z bocznej cz´Êci wargi dolnej, z z´bów
przedtrzonowych dolnych
W´z∏y okolicy podbródkowej
(w´z∏y ch∏onne podbródkowe)
z cz´Êci Êrodkowej wargi dolnej, z bródki, z przednich
z´bów ˝uchwy, z koƒca j´zyka
W´z∏y okolicy przedniej szyi
(grupa w´z∏ów ch∏onnych
przednich: w´z∏y podgnykowe,
w´ze∏ przedkrtaniowy, w´z∏y
przedtchawicze, przytchawicze
i nadmostkowe)
przede wszystkim z trzewi szyi
W´z∏y pod mi´Êniem
mostkowo-obojczykowo-sutkowym
jedna z najwa˝niejszych grup w´z∏ów ch∏onnych; sp∏yw ch∏onki
praktycznie z ca∏ego obszaru g∏owy; ch∏onka dostaje si´ do nich
po przefiltrowaniu w innych grupach w´z∏ów ch∏onnych; do tej grupy w´z∏ów sp∏ywa ch∏onka z w´z∏ów pod˝uchwowych, podbródkowych, zama∏˝owinowych, przyuszniczych, w´z∏ów grupy przedniej,
cz´Êciowo z grupy w´z∏ów szyjnych powierzchownych oraz ch∏onka
z trzewi szyi
W´ze∏ szyjno-dwubrzuÊcowy
(po∏o˝ony do przodu od ˝y∏y
szyjnej wewn´trznej, na
wysokoÊci rogu wi´kszego
koÊci gnykowej)
z migda∏ka podniebiennego i tylnej cz´Êci j´zyka
W´ze∏ szyjno-∏opatkowo-gnykowy (w miejscu
skrzy˝owania Êci´gna mi´Ênia
∏opatkowo-gnykowego
z ˝y∏à szyjnà wewn´trznà)
bezpoÊredni sp∏yw z j´zyka
W´z∏y okolicy wzd∏u˝ brzegu
mi´Ênia czworobocznego
(w´z∏y ch∏onne szyjne
powierzchowne)
z okolicy potylicy i karku, cz´Êciowo z w´z∏ów
zama∏˝owinowych
W´z∏y do∏u nadobojczykowego
(w´z∏y ch∏onne nadobojczykowe)
z okolicy pachowej, Êciany klatki piersiowej, z piersi, z koƒczyny
górnej, z w´z∏ów ch∏onnych szyjnych powierzchownych drenujàcych
ch∏onk´ z karku i potylicy; powi´kszone w´z∏y ch∏onne nadobojczykowe mogà byç równie˝ przerzutami nowotworów z∏oÊliwych klatki
piersiowej lub brzucha (rak p∏uca, ˝o∏àdek); przerzut raka ˝o∏àdka
do w´z∏ów ch∏onnych nadobojczykowych po stronie lewej („ w´ze∏
Virchowa”)
170